乳房疾病病人的护理

第十三章乳房疾病病人的护理王瑞临床护理学教研室2学习目标掌握：1、乳腺肿瘤病人的护理要点。2、乳腺恶性肿瘤的转移途径和临床表现、治疗原则、护理措施。熟悉：乳房检查方法、乳腺炎的护理及乳腺疾病病人的健康教育。了解：乳房的解剖及病理生理。345女性，27岁。初产后哺乳4周，右侧乳房外上象限红肿痛2天。体格检查：体温39℃，痛苦面容。哺乳期乳腺，右乳肿胀明显，外上象限表面皮肤潮红，轻度水肿；触及4cm×4cm肿块，压痛明显，边界不清，无波动感。血常规:白细胞1.3×106/L，中性粒细胞0.9。考虑为什么诊断？病史采集中应补充哪些内容？如何治疗？6第二节急性乳房炎急性乳房炎（acutemasitis）：是乳房急性化脓性炎症。多为产后哺乳期妇女，产后3-4周，初产妇多见。7病因*乳汁淤积：乳头发育不良；授乳经验不足，不能将乳汁充分排出；乳管不畅细菌入侵：乳头破损或皲裂致病菌：多为金黄色葡萄球菌8临床表现局部：乳房红、肿、热、痛，扪及肿块，腋窝淋巴结肿大、压痛；浅部脓肿有波动感全身：寒战、高热、脉率加快9辅助检查血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高穿刺：抽出脓液10处理原则应用抗生素：首选青霉素改善乳汁淤积：抽吸促进乳汁排出或退乳乳房早期炎症热敷脓肿形成切开排脓（放射状切口）11手术切口的要求1、切口呈放射状2、乳晕部脓肿沿乳晕边作弧形切口3、乳房深部或乳房后脓肿在乳房下作弓形切口4、分离多房脓肿的房间隔膜5、引流条放有脓腔最低位，必要时另加切口作对口引流121314护理措施积乳的处理：暂停哺乳，吸乳器吸净乳汁局部托起：减轻疼痛和肿胀控制感染：早期热敷，应用抗生素，高热降温脓肿引流的护理：保持通畅，观察引流情况，浸湿及时更换151617健康教育保持乳头和乳晕清洁，哺乳前后清洗乳头纠正乳头内陷定时正确哺乳，每次哺乳吸空乳房预防和及时处理乳头皲裂保持婴儿口腔卫生18第三节乳腺囊性增生乳腺囊性增生病：乳腺组织的良性增生，也称为慢性囊性乳腺病，多见于中年妇女。病因：与内分泌障碍有关。1、女性激素代谢障碍2、乳腺组织中激素受体异常19临床表现及护理措施乳房疼痛：周期性胀痛，经前加重，经期后减轻或消失乳房肿块：一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块呈结节状可片状，大小不一，轻触痛•护理措施：乳房自检，定期复查20第四节乳房良性肿瘤一、乳房纤维腺瘤乳腺小叶内纤维细胞的良性增生，好发年龄20-25岁表现：多为乳房外上象限单个圆形或卵圆形肿块，质韧弹性感，光滑。处理：手术切除，常规病检21二、乳管内乳头状瘤发病情况40-50岁人群可以恶变好发部位：乳管开口壶腹部临床表现：乳头血性溢液处理：手术+病检22患者，42岁。半年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒划、的肿物，无疼痛，乳头无溢液，未引起注意。此后，肿物逐渐增大，生长速度较快，但仍无局部红、肿、热、痛，乳头仍无溢液。自觉肿物增大至拇指头大小，到医院就诊，门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛，无明显体重减轻，睡眠及饮食良好，二便正常。体格检查：神志清楚，巩膜无黄染，眼睑无苍白，无贫血貌，颈部及锁骨上浅表淋巴结无肿大。双侧乳头不对称，左侧略抬高，左侧乳房外上象限可见局限性凹陷，表面可见橘皮样外观；在乳房外上象限可触及一直径2．5cm肿物，质地较硬，边界欠清楚，表面不光滑，活动度尚可，与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及2个1．5cm×l．5cm肿大的淋巴结，活动良好，无粘连，右侧腋窝未触及肿大淋巴结。其余检查未见异常。23请问：(1)本病例的可能诊断是什么?(2)本病例应如何治疗?(3)列出主要护理诊断和心理护理重点。24第五节乳房癌（Breastcancer）女性最常见恶性肿瘤之一，男性少见。占全身各种恶性肿瘤7-10%，仅次于子宫颈癌。25发病的高危险因素：1、月经初潮年龄：初潮年龄早于12岁、绝经年龄大于52岁2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关4、产次：产次和发病率呈负相关5、家族史：3－8倍于正常人群6、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等26病理分型1、非浸润性癌也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期浸润性癌早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期273、浸润性特殊癌：包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、乳头湿疹样癌等。分化高，预后较好4、浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、腺癌等。此性分化低，预后差。最多见，占70~80%。5、其他特殊类型癌：炎性乳房癌和乳头湿疹样乳房癌28转移途径1.局部浸润:可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织2.区域淋巴结转移:乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移3.血道转移：可经淋巴途径或直接进入血液循环，肺骨肝胸膜2930常见乳癌临床表现1、肿块1）早期：多为无意中发现的患侧乳房无痛性肿块常位于外上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。312）晚期：①肿块固定形成所谓“铠甲胸”②卫星结节癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。③皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。32癌肿溃破呈“菜花状”33酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。桔皮症：肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。局部突起皮肤红肿2、乳房外型改变34局部突起35361）淋巴转移：多见同侧腋下。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。2）血运转移：远处常见肺、骨、肝转移，出现相应受累器症状。3、转移与复发征象37术后三周术后一年复发38特殊乳癌的临床表现①炎性乳癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。39②乳头湿疹样乳房癌（Paget’scarcinomaofthebreast）paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。40辅助检查1、影像学检查：钼靶拍片（普查方法）B超：显示0.5cm肿物近红外线扫描2、B超：年轻女性首选3、病理学检查TNM分期：T：原发癌肿N：区域淋巴结M：远外转移临床分期414243临床分期T指原发肿瘤Tx：原发肿瘤不详细T0：原发肿瘤未扪及Tis:原位癌T1:癌瘤长径≦2cmT2:癌瘤长径2,≦5cmT3:癌瘤长径5cmT4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列44N区域淋巴结Nx：局部淋巴结情况不详N0:同侧腋窝淋巴结无扪及N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移45M远处转移Mx：不能确定远处转多的存在M0:无远处转移M1:有远处转移460期:TisN0M0Ⅰ期:T1N0M0Ⅱ期:T0~1N1M0,T2N0~1M0,T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2M0,T3N1~2M0T4任何NM0任何TN3M0Ⅳ期:包括M1下的任何TN47治疗原则尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。48手术方式1、乳房癌改良根治：Ⅰ期、Ⅱ期1）保留胸大肌，切除胸小肌2）保留胸大、小肌2、保乳手术：Ⅰ期、Ⅱ期，术后必须辅以放、化疗3、乳房癌根治术：切除乳房、胸大小肌、腋窝及及锁骨下淋巴结4、单纯乳房切除术：微小癌、原位癌495051525354555657化学药物治疗：常用药物：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、表柔比星、紫杉醇等内分泌治疗：目的：降低乳房癌的术后复发及转移适用：ER、PgR阳性的绝经妇女常用药物：他莫昔芬、来曲唑放射治疗：降低Ⅱ期以上病人的局部复发率59乳癌病人的护理--术前评估1、健康史及相关因素：月经史、孕育史、哺乳、饮食习惯、家族史等2、身体状况局部：乳房的外形和外表、乳房肿块全身：有无远处转移的迹象；重要器官的功能状态辅助检查：特殊检查及手术耐受性情况3、心理和社会支持状况601、一般资料：麻醉方式、手术名称、术中情况、术后生命体征、引流情况等2、专科情况：皮瓣、切口愈合情况患侧肢端的血循环肢体功能锻炼实施及恢复程度对疾病相关知识知晓度乳癌病人的护理--术后评估611、病人能主动应对形象的变化2、手术创面愈合好，无并发症发生3、病人能正确进行功能锻炼乳癌病人的护理--护理目标62（一）术前护理1.皮肤准备：切除范围大、考虑植皮者需做好供皮区皮肤准备：取患侧乳房上的皮肤，应注意乳头及乳晕部的清洁，取患乳对侧大腿皮肤，备皮范围应包括会阴部阴毛、膝关节，尤其是腋毛；有乳头凹陷或溃疡者，应在手术前每天换药，使局部创面得到控制或好转，乳头凹陷者应用松节油擦净为宜。乳癌病人的护理--护理措施632.胃肠道准备：术前一天少食或半流食，即手术日晨避免进餐和饮水。3.术前应嘱病人床上大小便和咳嗽训练。4.术前药物应用：术前可用镇静药和止痛药，如苯巴比妥钠、安定等，术前阿托品可减少呼吸道的分泌作用和控制高血压。5.心理护理64（二）术后护理1.护理常规：体位：麻醉清醒，生命体征平稳，即于术后6h改为半坐位，以利呼吸和引流。尿量：术后记录尿量，注意导尿管勿脱出，嘱病人避免病人用力。生命体征：术后应注意观察生命体征，血压、脉搏应0.5-1h测量一次。保持呼吸道通畅，尤其施行扩大乳癌根治术患者治疗后，要注意有无气胸。65伤口护理①皮瓣：观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。手术部位用胸带加压包扎；观察患侧上肢远端血液循环，若皮肤呈青紫色伴皮肤温度降低、脉搏不能扪及，提示腋部血管受压，应及时调整绷带或胸带的松紧度。66②引流管：及时引流皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创面，避免坏死、感染，促进愈合。妥善固定保证有效的负压吸引：注意负压管或吸引球是否漏气或阻塞，若有应修整引流装置。每小时逆向挤压引流管或负压吸引器。观察引流液色、质、量并记录。一般开始时为血性，术后1-2天，每日引流血性液体约50-100ml，术后4—5天，皮瓣下无积液、创面与皮肤紧贴即可拔管。。引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医师，及时处理。67(5)注意敷料是否浸透(6)活动：双下肢先在床上活动，两天后可下床。早期活动上肢。(7)饮食：术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应者，可正常饮食，并保证足够热量和维生素，以利康复。(9)拆线：太紧者可间断拆除缝线，一般在5-6d后拆除；若伤口缝合无张力，可在7—8d后时间断拆线，9-lOd后时可全部拆除缝线。682.对乳腺癌手术后常见并发症的防治及护理（1）皮下积液、积血①保持所留置的引流管通畅②保持加压绷带包扎的效果及时矫正69（2）皮瓣坏死皮瓣坏死一般术后24小时即见缺血的皮肤变苍白，逐步呈青紫色水肿，表面有小水泡，3～7日后坏死区域的界限逐步清楚，皮肤逐渐呈黑色硬痂状。注意密切观察皮瓣生长情况。70（3）患侧上肢肿胀（重点）大多发生于乳房根除术之后，较少发生。原因：因彻底清除腋窝淋巴结，可致同侧上肢淋巴回流不畅，形成淋巴水肿。其次是因处理腋部静脉不当，有的将头静脉结扎，造成上肢静脉血回流不畅。可在手术后立刻发发生，或术后几个月甚至几年后发生。71护理卧床时患侧肘部垫软枕，使其高过肩部，可减轻肿胀感。患侧的手臂避免内收，以防造成腋下窄缩，引起不适。观察患侧肢体远端的血液供应情况，如包扎太紧、脉搏扪不清，皮肤呈紫绀色，伴皮温低于健侧，提示腋部血管受压，应调