乳房的外科解剖

乳房解剖及外科应用陈航航2015.02一、乳房的形态和位置1.1乳房的形态成年女性乳房为一对称性性征器官。女性乳房的形状和大小与种族和遗传有关。根据乳房的前突长度可将乳房分为：圆盘状、半球状、圆椎状和山羊状（下垂）四种类型。东方女性多为圆盘状及半球状；欧罗巴人种多为圆椎状；而在西非地区的女子中，可见到山羊状乳房。1.2乳房的位置1.2.1乳房的境界女性乳房位于浅筋膜所构成的囊内，上下位据4至5个肋间。上界一般在第2肋水平；下界在第6－7肋水平；内侧缘达胸骨旁线，外侧缘可达腋中线；腺体外上部呈角状伸向腋窝称为Spence氏腋尾区（乳腺的外上侧呈角状伸向腋窝的腺体组织称为Spence氏腋尾区,即乳腺尾部），在外科作乳癌根治切除时有重要意义。1.2.2乳房周围的肌肉女性乳房大部分位于胸大肌表面，其深面外侧位于前锯肌表面，内侧与下部位于腹外斜肌与腹直肌筋膜表面。乳房周围肌肉二、乳房的构造女性乳房解剖图2.1乳房的构造2.1.1乳腺的中心为乳头，周围为环状乳晕。乳晕内含有乳晕腺，为变形的皮脂腺，妊娠时显著增大，称蒙氏结节，又叫蒙哥马利腺。2.1.2乳房的包囊是胸浅筋膜，它向乳房深部延伸，将乳腺分隔成15～20个呈放射状排列的腺叶。每一腺叶分成若干个乳腺小叶，每一乳腺小叶又由10～100个腺泡组成。2.1.3乳腺腺泡紧密地排列在小乳管周围，腺泡的开口与小乳管相连。多个小乳管汇集成小叶间乳管，多个小叶间乳管再进一步汇集成一根整个腺叶的乳腺导管，称输乳管。输乳管共15～20根，以乳头为中心呈放射状排列，汇集于乳晕，开口于乳头，称为输乳孔。输乳管在靠近开口的1/3段略为膨大，称为输乳管窦。2.1.4乳腺腺叶间、乳腺小叶间和腺泡间有结缔组织间隔。腺叶间有许多与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称为Cooper’s韧带（乳腺悬韧带）。2.1.5在浅筋膜深层与胸肌筋膜间有一间隙，称乳房后隙。内有疏松结缔组织、脂肪和淋巴管，收纳乳房的淋巴。A:输乳管B:乳腺小叶C:输乳管窦D:乳头E:脂肪组织F:胸大肌G:肋骨腺体放大示意图A:正常腺体细胞B:基底细胞膜C:腺体中央2.2乳房构造的临床意义正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，此处患病的机会也最多。乳管内衬有上皮细胞，其基底层（生发层）明显增生时，可形成不同的病变，如囊性增生病和导管瘤等。乳房脓肿切开引流时，应采取放射状切口，以避免损伤输乳管。乳房后脓肿容易沿乳房后隙蔓延，宜低位切开引流。乳晕下脓肿应作沿乳晕边缘的弧形切口。输乳管窦有储存乳汁的作用，输乳管窦是乳管内乳头状瘤的好发部位。乳腺癌时，如癌块侵入Cooper’s韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤凹陷，称“酒窝征”。三、乳房的淋巴回流3.1概述乳房的淋巴网非常丰富，淋巴流向与炎症的扩散和癌细胞转移的途径关系密切，因此具有重要的临床意义。乳房的淋巴管网可分浅、深两组，浅组位于皮内和皮下，深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，两组吻合广泛。3.2乳房淋巴液的主要引流途径①乳房外侧和上部大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结；②乳房上部部分淋巴液可不经腋窝直接经穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；③一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，继而引流至锁骨上淋巴结；④两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，一侧乳房的淋巴液可流向对侧；⑤乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏；⑥乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结。3.3备注乳腺癌累及乳房浅淋巴管网时，可导致所属范围的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿。由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密，可见毛囊处出现很多点状凹陷，呈“桔皮样”改变。3.4腋窝淋巴结3.4.1概述腋窝淋巴结与乳房的淋巴回流密切相关，通常75％以上的乳房淋巴均汇入腋窝淋巴结内，因此腋窝淋巴结在乳房疾病的诊治中具有重要的临床意义。胸肌淋巴结（即Rotter淋巴结）:位于胸大小肌间，沿胸肩峰动脉的胸肌支排列。肩胛下淋巴位于腋后壁,沿肩胛下动静脉分布，胸背神经有时穿过该群中央部淋巴结:位于腋窝底的脂肪组织中，胸长神经上段、部分胸背神经起始部穿过该群。外侧淋巴结:位于腋窝外侧壁，在肩胛下血管远侧沿腋静脉远侧端排列。尖淋巴结：位于腋窝顶部，在胸小肌和锁骨间，沿腋静脉近端的前面和下面排列2020/2/22352020/2/2236腋窝的构成一底一顶内侧壁四壁外侧壁前壁后壁顶：由锁骨中线1/3、第一肋和肩胛骨上缘围成，是腋窝的上口，与颈根部相通。底：由浅入深为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。内侧壁：由前锯肌及其上面的上4个肋与肋间间隙构成。外侧壁：由肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肱肌组成。前壁：锁胸筋膜、胸大肌、胸小肌和锁骨下肌构成。后壁：由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。四、乳房的血管4.1乳房的动脉乳房的动脉主要是来自胸外侧动脉、胸廓内动脉的肋间穿支和肋间动脉的外侧支。腋动脉在第一肋外缘续锁骨下动脉而起,经腋窝至背阔肌和大圆肌抵止部的下缘移行为肱动脉。此动脉在腋窝中与腋静脉和臂丛各束伴行。胸外侧动脉系腋动脉的分支之一。在胸小肌的下缘起于腋动脉,沿前锯肌外侧向下行,分支至前锯肌和乳房。营养其所分布的区域。17.胸外侧动脉胸背动脉系肩胛下动脉的直接延续。此动脉与胸背神经伴行,分布于背阔肌及附近诸肌,营养该区域。19.胸背动脉、神经23.胸外侧动脉25.胸背神经26.胸背动脉胸肩峰动脉系腋动脉的分支之一。在胸小肌的上缘起于腋动脉。此动脉又分3支:胸肌支,行于胸大、小肌间并分支营养此2肌;肩峰支,向外侧至肩峰,与肩胛上动脉的分支吻合;三角肌支,营养三角肌。2.胸肩峰动脉肩峰支3.胸肩峰动脉三角肌支9.胸肩峰动脉锁骨支10.胸肩峰动脉11.胸肩峰动脉胸肌支12.胸肩峰动脉肌间隙皮支4.2乳房的静脉乳房的静脉与淋巴管伴行，在乳腺癌的血行转移中有重要意义。乳房的静脉分深、浅两组。上述3条静脉回流途径均可将癌细胞或癌栓经无名静脉或奇静脉汇入上腔静脉，发生血行转移因而乳腺癌骨转移椎骨、骨盆和肋骨是最常见转移部位腋静脉与腋动脉伴行，在腋动脉的内侧。在背阔肌下缘处由肱静脉延续而来，至第一肋骨外侧缘处向上续于锁骨下静脉。静脉均可断胸背动脉背阔肌萎缩不可断胸外侧动脉胸大小肌萎缩尽量不断胸肩峰动脉胸大小肌萎缩有争议血管切断的后果五、乳房的神经支配肌皮神经musculocutaneousnerve：由外侧束发出正中神经mediannerve：由内外侧束的根部汇合而成尺神经ulnarnerve：起自内侧束桡神经radialnerve：起于后束腋神经axillarynerve:起于后束胸背神经起于臂丛后束,由颈6-8脊神经的纤维组成,循肩胛外侧缘先伴肩胛下动脉,继伴胸背动脉下降背阔肌,并支配该肌。胸长神经起自臂丛锁骨上部，C5-7脊神经根，从腋顶穿出，经臂丛后方进入腋窝，沿胸侧壁下行分布于前锯肌，伴随胸外侧动脉下降。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，出现“翼状肩”体征。1.胸外侧皮动脉.2.胸背动脉3.胸长神经4.胸外侧皮动脉5.胸背动脉背阔肌支6.背阔肌7.胸大肌8.胸背神经9.肋间臂神经10.胸背动脉前锯肌支11.前锯肌肋间臂神经于前、侧胸壁移行处,即胸长神经前方2～3cm,穿出第2肋间,自胸外侧静脉前方或后方,横跨腋窝,与胸长神经走行垂直,穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,进入上臂后内侧。作用:腋窝后方、上臂内侧皮肤感觉胸长神经前2-3cm处穿出肋间肌和前锯肌，向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中，横过腋窝，于背阔肌前方穿过固有筋膜进入上臂内侧（亦有直接进入背阔肌前缘肌质），分布至上臂内侧及背侧皮肤神经切断的后果胸长神经前锯肌麻痹,肩胛骨运动障碍及上肢上举困难不可断胸背神经背阔肌麻痹,上臂向后方旋转困难不可断肋间臂神经上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感,多成为患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一尽量不断胸内侧神经\胸外侧神经胸大小肌麻痹,上臂内收无力改良根治术不可同时断