2016非ST段抬高型急性心肌梗死

●定义NSTE-ACS国际心肌损伤生物标志物[主要为心脏肌钙蛋白（cTn）]测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛。后者与前者其发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，而且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。由于现代cTn检测的敏感度提高，生物标志物阴性的ACS（即不稳定性心绞痛）越来越少见。病理生理学NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和/或易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。诊断一、临床表现以加拿大心血管病学学会（CCS）的心绞痛分级为判断标准，NSTE-ACS患者的临床特点包括：长时间（20min）静息性心绞痛；新发心绞痛，表现为自发性或劳力型心绞痛（CCSⅡ或Ⅲ级）；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。二、体格检查对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺啰音或啰音增加、第三心音。三、诊断方法1.心电图：特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。如果患者症状复发或诊断不明确，应复查12导联心电图（Ⅰ，B）。如果怀疑患者有进行性缺血而且常规12导联心电图结论不确定，建议加做V3R、V4R、V7～V9导联心电图（Ⅰ，C）。2.生物标志物：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。与cTn比较，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此对判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死，可提供补充价值。与标准cTn检测相比，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。建议进行hs-cTn检测并在60min内获得结果（Ⅰ,A）。3.无创影像学检查：对无反复胸痛、心电图正常和cTn（首选hs-cTn）水平正常但怀疑是ACS的患者，建议在决定有创治疗策略前进行无创药物或运动负荷以诱导缺血发作（Ⅰ,A）；行超声心动图检查评估左心室功能辅助诊断（Ⅰ.C）；当冠心病可能性为低或中危，且cTn和/或心电图不能确定诊断时，可考虑冠状动脉CT血管成像以排除ACS（Ⅱa，A）。●危险分层建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层（Ⅰ,A）。一、临床表现除临床统一使用的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病时的临床表现能高度预测早期预后。患者的胸痛症状频繁发作，就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流，提示预后不良，需尽快诊断和处理。二、心电图表现发病初的心电图表现与患者预后相关。三、生化指标虽然hs-cTnT和hs-cTnI的诊断准确性相当，但hs-cTnT的预后价值更大。cTn升高及其幅度有助于评估短期和长期预后（Ⅰ,B），就诊时hs-cTn水平越高，则死亡风险越大。对心肌梗死患者，可在3天或第4天检测1次cTn，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化（Ⅱb，B）。应用经过选择的新型生物标志物，尤其是B型利钠肽，可提高对预后判断的准确性（Ⅱb，B）。四、缺血风险评估（一）评分工具建议使用确定的风险评分模型进行预后评估（Ⅰ，B）。常用的评分模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分。1.GRACE风险评分：2.TIMI风险评分：（二）心电监测恶性心律失常时导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。建议持续心电监测，直至明确诊断或排除NSTEMI（Ⅰ,C），并酌情将NSTEMI患者收入监护病房（Ⅰ,C）。对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24h或直至PCI（Ⅱa，C）；对心律失常风险中危至高危的NSTEMI患者，心电监测24h（Ⅱa，C）。五、出血风险评估可使用CRUSADE评分量化接受冠状动脉造影患者的出血风险（Ⅱb,B）TIMI评分危险因素评分•年齡≥65岁；•≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）•已知冠脉狭窄≥50%；•过去7天已用过阿司匹林；•严重心绞痛（24H内发作＞2次）；•ST段变化≥0.5mm；•心肌坏死标志物升高1111111●治疗一、一般治疗对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度90%、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗（Ⅰ,C）。对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可静脉注射硫酸吗啡（Ⅱb,B）。对NSTE-ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外），因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险（Ⅲ,B）。二、抗心肌缺血药物治疗1.硝酸酯类：推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（Ⅰ，C）。静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善胸痛症状和心电图ST-T变化。2.β受体阻滞剂：如无禁忌，推荐早期使用（24h内）β受体阻滞剂（Ⅰ，B），并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分级Ⅲ级或以上（Ⅰ,B）。3.钙通道阻滞剂（CCB）：持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米或地尔硫卓）应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（Ⅰ，B）。在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（Ⅰ，C）。可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂（Ⅱa,B）。在无β受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（Ⅲ,B）。4.尼可地尔：推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ,C）。5.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：所有LVEF40%的患者，以及高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ,A）。对ACEI不能耐受的LVEF40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推荐使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ,A）。心肌梗死后正在接受ACEI和β受体阻滞剂且合并LVEF≦40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如无明显肾功能不全[男（女）性血肌酐212.5（170）μmol/L]或高钾血症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ,A）。三、抗血小板治疗1.阿司匹林：如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷剂量150～300mg(未服用过阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的剂量长期服用（Ⅰ,A）。2.P2Y12受体抑制剂：除非有极高出血等禁忌证，在阿司匹林基础上联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月（Ⅰ,A）。选择包括替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg、2次/d维持）或氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，75mg/d维持）（Ⅰ,B）。3.P2Y12受体抑制剂的给药时机：无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂。4.P2Y12受体抑制剂的监测：有研究表明，根据血小板功能检测进行抗血小板治疗并不能改善PCI预后，不推荐常规进行血小板功能检测，目前也不建议进行常规基因检测来筛选患者。5.双联抗血小板治疗的时间：接受药物支架保守治疗、置入裸支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y12受体抑制剂治疗应至少持续12个月（Ⅰ,B）；能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险的患者，DAPT可维持12个月以上（Ⅱb,A）。DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险（如接受OAC治疗）、严重出血并发高风险（如肿大颅内手术）或伴有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的（Ⅱb,C）。总之，建议NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根据缺血或出血风险的不同，可以选择性的缩短或延长DAPT的时间。6.提前终止口服抗血小板治疗：（1）服用P2Y12受体抑制剂且需要进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件风险（Ⅱa,C）。（2）择期非心脏手术应延迟到BMS置入30d后进行，最好在DES置入6个月后进行（Ⅰ,B），若必须接受手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂（Ⅰ,C）。（3）不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下,置入BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂，或DES最短3个月后停用（Ⅱb,C）。（4）对围手术期需要停止DAPT治疗的患者，BMS置入后30d内、DES置入后3个月内不应进行择期非心脏手术（Ⅲ,B）。7.GPI：国内目前使用的GPI主要为替罗非班。应考虑在PCI过程中使用GPI，尤其是高危（cTn升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者（Ⅱa,C）。不建议早期常规使用GPI（Ⅲ,A）。四、抗凝治疗（一）急性期的抗凝治疗抗凝治疗是为了减少血栓相关事件的发生，研究表明，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70～100U/kg(如果联合应用GPI，则给予50～70U/kg）（Ⅰ,B）。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在活化凝血时间（ACT）指导下追加普通肝素（ACT≧225s）（Ⅱb,B）。术前用依诺肝素的患者，PCI是应考虑依诺肝素作为抗凝药（Ⅱa,B）。不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用（Ⅲ,B）。PCI术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征（Ⅱa,C）。无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（2.5mg/d皮下注射）的药效和安全性最好（Ⅰ,B）。正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85U/kg或联合应用GPI时推注普通肝素60U/kg（Ⅰ,B）。如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依诺肝素（1mg/kg、2次/d皮下注射）或普通肝素（Ⅰ,B）。PCI时比伐卢定（静脉推注0.75mg/kg，然后以1.75mg•kg-1•h-1术后维持3～4h）可作为普通肝素联合GPI的替代治疗（Ⅰ,A）。对NSTE-ACS(无ST段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞）患者不建议静脉溶栓治疗（Ⅲ,A）。五、需长期口服抗凝药（OAC）治疗或者抗血小板治疗的建议对有OAC指征的患者（例如心房颤动CHA2DS2-VASc评分≧2、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），建议OAC与抗血小板治疗良好使用（Ⅰ,C）。对中至高危患者，无论是否使用OAC，应早期（24h内）冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案（Ⅱa,C）。不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合OAC（Ⅲ,C）。（一）接受PCI的患者1.抗凝治疗：服用新型口服抗凝药（NOAC）的患者PCI术中额外给予肠外抗凝药（Ⅰ,C），不用考虑最近一次NOAC的服药时间以及服用维生素K拮抗剂（VKA）患者的INR是否2.5.围术期可不中断使用VAK或NOAC（Ⅱa,C）。2.抗血小板治疗：PCI后，对NSTE-ACS且CHA2DS2-VASc评分1分（男性）或2分（女性）的心房颤动患者，可将DAPT作为三联抗栓治疗的替代治疗（Ⅱa,C）。低出血风险（HAS-BLED评分≦2）患者，可使用OAC、阿司匹林（7