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新生儿机械通气的使用及护理---刘庆玲前言•呼吸衰竭是新生儿的危急重症,是导致新生儿死亡的重要原因之一.•用呼吸机进行机械通气是抢救呼吸衰竭的重要手段,能纠正严重的低氧血症和高碳酸血症,为抢救呼吸衰竭的原发疾病和去除诱因争取时间和条件,最终目的是使患儿恢复有效的自主呼吸呼吸机的基本结构•各种呼吸机的结构形式虽有不同，但组成呼吸机的基本单元和原理是相似的。•患者与呼吸机及各部分之间的关系见下图空氧混合气主机加温湿化器气源：压缩空气压缩氧气外部管道病人一主机•它把空氧混合气体按照设定的参数及选定的方式向病人供气，并配有监测系统对通气过程中的压力、流量和氧浓度进行监测二空氧混合器•一般以压缩氧和压缩空气为动力，两者加以混合装置后，通过控制氧流量或空气进入量准确地控制吸入氧浓度。三湿化器•将主机提供的气体加以加温、湿化以湿化患者的呼吸道，降低呼吸道分泌物的粘稠度，使气道内不易产生痰栓或痰痂，并起到保护气道黏膜的作用。四外部管道•其作用是把经过湿化的气体提供给患者，同时把病人呼出的气体通过呼吸活瓣排出。还要把呼吸信号反馈给主机，以达到人机同步。双肢呼吸回路的连接呼吸机的作用•改善通气功能•改善换气功能•减少呼吸做功•保持呼吸道通畅呼吸机应用适应症•严重通气不足肺部感染气道梗阻中枢感染严重脑水肿或颅内出血呼吸肌麻痹引起的通气不足等•严重换气障碍呼吸窘迫综合征肺出血肺水肿等•神经肌肉麻痹•胸部和心脏术后•反复呼吸暂停•心肺复苏后各种原因导致的心跳呼吸骤停，如窒息、心室颤动等，经复苏处理后应尽早机械通气机械通气前的准备呼吸机电源的检查•呼吸机的电源一般为220伏电压供电，电源插头采用三孔扁平型，并接地线，如接插线板，注意不能与大功率电器同时接在同一条线路上，以免烧断保险丝影响呼吸机工作。呼吸机气源的检查呼吸机大多以压缩空气和氧气为气源，空气压缩泵作为压力气源，工作压力为0.4MPa,相当与4个大气压,氧气压力同样调节为0.4MPa,若压缩空气和氧气的压力不足,将影响呼吸机管道中的压力,导致气道压力下降,并使氧浓度严重偏离预先设定的吸入氧浓度.在进行机械通气前,应当插上空气压缩机的电源,检查其压力是否为0.4MPa,对于中心供氧,应注意实际工作压力在开机后有无下降.呼吸机气源的检查若用氧气瓶供氧时,配用的减压阀最大压力刻度为25MPa,氧气瓶内的压力一般为15MPa,减压手柄调节释放出的工作压力为0.4MPa,可通过氧气瓶上的压力表进行观察.同时还应检查空气和氧气的管道与呼吸机是否连接好,不可漏气.呼吸机回路管道的检查呼吸机回路管道是呼吸机主体与病人连接的部分，包括从呼吸机到湿化加温器，再到病人的通气回路管道，以及从病人到呼吸机的通气回路管道。在机械通气前应检查管道有无扭曲、老化、裂开、以及管道与呼吸机、湿化器积水瓶等接口是否紧密，有无漏气。加温湿化装置的检查机械通气前应检查加温湿化装置性能是否完好，可以保证良好的湿化，使气体温度接近体温，相对湿度接近100%，一般将加温湿化装置调至33~35℃.呼吸机功能状态的测试完成上述检查工作后，将模拟肺接在管道的病人端，打开呼吸机主机、空气压缩机、加温湿化装置的电源，把呼吸机参数及报警限调节在工作状态，对呼吸机进行测试，如无异常才能连接至病人。确认气管插管位置正常在呼吸机连接与病人前，应观察病人在复苏囊正压通气时肤色、氧饱和度、胸廓抬举情况、听诊呼吸音是否对称、胸部X片等，确认气管插管位置是否正常、是否固定牢固。新生儿气管插管的型号公式法：内径（mm）=体重（kg）/2+2导管选择气管插管内径（mm）体重（kg）胎龄（w）吸痰管规格2.51285F3.01-228-346F3.52-334-387F3.5~4.03388F导管插入深度体重（kg）导管深度（cm）172839410新生儿体重750g，仅需插入6cm，插入深度估计（m）=体重（kg）+6呼吸机基本参数的设置呼吸机的主要参数•吸入氧浓度（FiO2）•最大吸气压力（PIP）•呼气末正压（PEEP）•呼吸频率（RR）•吸气时间（Ti）吸呼比（I/E）•潮气量（Vt）•流速（FR）•湿化器及其温度呼吸机参数的预调最大吸气压力（PIP）•无呼吸道病变，早产儿呼吸暂停时，15～18cmH2O。RDS，肺不张，胎粪吸入，肺炎时，20～25cmH2O。呼气末正压（PEEP）•无呼吸道病变时，2～3cmH2O。肺不张，RDS时，4～6cmH2O。胎粪吸入，肺炎时，0~3cmH2O。呼吸频率（RR）•无呼吸道病变时，20～25次/min。有呼吸道病变时，30～45次/min。有自主呼吸RR20次/min→SIMV→停机。吸气/呼气时间比值（I/E）•无呼吸道病变时，吸气时间0.5～0.75s。肺不张，RDS时I/E，1:1～1:1.2。胎粪吸入，肺炎时I/E，1:1.2～1:1.5。FiO2•无呼吸道病变时，FiO2≤0.4（40%），有呼吸道病变时，FiO20.4～0.8（40%～80%）。由于FiO2大于60%~70%易导致氧中毒，故一般FiO280%~100%的时间不超过6小时，60%~80%的时间不超过12~24小时，为保证及时纠正低氧有最大限度防止氧中毒的发生，必须严密监测FiO2、SpO2、SaO2。潮气量（VT）新生儿6~8ml/kg湿化器及其温度调节•一般将湿化器温度调节在33℃～35℃机械通气中呼吸机参数的调节•根据血气分析调整各项参数•呼吸机参数调节的一般原则是在保证有效通气和换气功能的前提下，尽量以最低的PIP和FiO2维持血气在正常范围，以减少气压伤和氧中毒的危险。•参数调节幅度一般每次调节1~2个对患儿影响大的参数，各项参数调节的幅度每次不要过大，一般升降幅度为：FiO20.05，PIP、PEEP1~2cmH2O，RR5次/分，Ti0.1~0.2秒，FR1升/分。新生儿常见疾病初调参数PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（bpm）RR（bpm）呼吸暂停RDSMAS肺炎PPHN膈疝肺出血12~1820~2520~2520~2520~302025~302~34~80~22~30~226~815~2020~4020~3020~6050~12025~10035~450.5~0.750.5~1.00.5~0.750.5~0.750.50.50.5~0.75注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速为8~10L/分呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度PIPPEEPTiRRFiO22–3cmH2O1–2cmH2O0.1-0.2sec5bpm0.05新生儿机械通气时常见的各种报警•气道压力过高报警常见于气通阻力增加，如:肺炎、哮喘、管道扭曲;吸气压力高限报警范围设置过低等。•气道压力过低报警常见于呼吸机管道脱落，呼吸机管路漏气等。•气体供应报警当氧气或空气压力低于规定的范围，就会出现气体供应报警。•电源中断报警常见于:（1）电源插头脱落或松动。（2）停电。新生儿机械通气时的护理•（1）使用呼吸机前，仔细检查各电源线，氧气管道及其连接。•（2）湿化器加水至标准刻度线。•（3）测试呼吸机各种机能及运转情况。•（4）设置呼吸机基础参数。新生儿机械通气时的护理•（5）连接气管导管与呼吸机。•（6）观察胸部起伏，用听诊器听诊左右胸前部及两腋下区，以确认气管导管的正常位置及通畅性，防止单肺通气。•（7）常规监测动脉血气。•（8）患儿床旁备有简易呼吸机及吸痰装置，且性能良好新生儿机械通气时的护理•（9）保持呼吸道通畅，及时有效地吸痰。吸痰前后应给予100%的氧气，每次吸痰前，先向气管内滴入0.5～1ml生理盐水，每次吸痰时间10s，痰多且缺氧明显的患儿，不易一次吸净，吸痰与给O2交替进行。•（10）温化湿化送入的气体，湿化器温度调节在33℃～35℃，定时向气管内直接滴注生理盐水。新生儿机械通气时的护理•（11）注意观察湿化器的存水量，及时添加蒸馏水，避免干吹，倒去集水怀里的冷凝水及管道里的集水。•（12）加强物理治疗，定时翻身拍背，利于分泌物排出。•（13）严防人工气道移位及意外拔管，新生儿经口腔气管插管时较难固定，极易移位及滑脱。特别是经人工气道吸痰时。因此，吸痰时，最好两人配合操作，新生儿躁动时，遵医嘱使用镇静剂，必要时使用约束带。新生儿机械通气时的护理•（14）掌握各种报警的意义，保证病人的安全。①电源插头脱落，重新连接。②停电时，迅速至病人床旁脱机，使用简易呼吸机进行人工给氧，严密监控。③对于一时无法查明的原因，立即用人工简易呼吸机或更换另一台呼吸机。•（15）注意观察病人自主呼吸与机械通气是否协调。•（16）搬动患儿时应注意先脱机后搬动，防止管道扭曲或牵拉致气管插管脱出。新生儿机械通气时的护理•（17）观察并发症，有异常时及时通知医师。•（18）防止继发感染:①保持室内空气新鲜，定时通风，病房每日消毒一次。②睡暖箱的患儿，按暖箱护理常规护理。③吸痰时，严格无菌操作，以防止交叉感染。④加强皮肤、眼睛、口腔的护理。⑤呼吸机管道每周更换消毒一次新生儿机械通气时的护理•（19）严密观察病情，注意观察呼吸、心率、体温及尿量的变化。观察呼吸机参数的变化及患儿对机械通气的反应，并做好记录。使用呼吸机后，患儿表现安静，呼吸平稳，缺氧表现减轻或消失，昏迷意识清醒，证明通气适宜。反之，则有通气不足，管道漏气或痰堵，寻找原因及时处理。•（20）特别护理。严格床旁交接班，交待生命体征、气管导管大小、插入气管深度、呼吸机各参数并有记录。新生儿机械通气的并发症•气漏：肺间质气肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿•支气管肺发育不良•未成熟儿视网膜病或晶体后纤维增生症（ROP）•继发感染•颅内出血（多见于早产儿）新生儿机械通气的撤离撤机指征•原发疾病改善，病情好转•自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血压及心率稳定。•FiO2≤0.4，PIP≤15~16cmH2OPEEP5cmH2ORR10次/min血气正常,酸碱失衡及水、电解质紊乱以纠正。•X片提示肺部原发疾病明显吸收好转，RDS患儿日龄3天。撤机的步骤•撤机过程中监测心率、呼吸。如有异常，立即恢复原参数。•根据血气结果，逐渐降低呼吸机参数。•RR20次/min→SIMV，Ti应在0.5～0.65s，在呼吸机通气间歇期出现患儿的自主呼吸。•SIMV维持一段时间后，若RR6次/min，自主呼吸有力，可直接撤机或改用CPAP。•CPAP时，FiO2≤0.4，压力≤3cmH2O→拔管。（6）拔管前0.5～1h，静脉注射地塞米松0.5mg/kg，防止喉头水肿。撤机的步骤•拔管前，吸净口鼻咽分泌物，再按吸痰操作常规吸净气管内分泌物。导管内分泌物送细菌培养•拔管后头罩吸氧，密切观察呼吸变化。•拔管后每隔2h，雾化1次，酌情连用2～3次。•加强肺部物理治疗,摄胸片检查有无肺部并发症,呼吸机的消毒（1）定期清洁消毒气路管道浸泡消毒，（2）对硅胶气路管道用高温、高压消毒。（3）用环氧乙烷气体熏蒸消毒。