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新生儿窒息和新生儿缺血缺氧性脑病张爱萍临河市人民医院呼吸消化科一、概念：新生儿窒息：是出生后无自主呼吸或未建立规律呼吸而导致低氧血症和混合性酸中毒。若出生时无窒息，而数分钟内出现呼吸抑制亦属窒息。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。新生儿缺氧缺血性脑病:是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性功能性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。（一）孕母因素：1、孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾疾病，严重贫血等。2、产科疾病：妊高征，先兆子痫，前置胎盘，早剥，胎盘功能不全。3、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。4、孕母年龄大于35岁或小于16岁，多胎等.二、病因：（二）胎盘因素：前置胎盘胎盘早剥胎盘老化等（三）脐带因素：脐带脱垂绕颈打结过短牵拉等1、早产儿、小于胎龄儿。2、胎儿畸形：鼻孔闭锁，肺膨胀不全，心血管畸形。3、羊水或胎粪吸入。4、宫内感染致神经系统受损。（四）胎儿因素：1、脐带受压、打结、绕颈。2、产程延长，高位产钳，胎头吸引不顺利，臀位。3、产程中麻醉、镇痛剂、催产药使用不当。（五）分娩因素：三、病理生理1．窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息→呼吸抑制或停止→肺泡不张→缺氧、酸中毒→表面活性物质产生减少，肺血管阻力增加→胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压→加重缺氧、缺血、酸中毒→不可逆器官损伤。2．呼吸改变(1)原发性呼吸暂停：缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。(2)继发性呼吸暂停：缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降。需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。3．各器官缺血缺氧改变窒息开始时，体内血液重新分布，如低氧血症持续存在，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。4.血液生化和代谢改变混合性酸中毒、糖代谢紊乱、高胆红素血症、低钙血症。四、临床表现：（一）胎儿缺氧（宫内窒息）：早期：胎动增加，胎心率增快160次/分以上；晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢（小于100次/分）或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出。（二）新生儿窒息诊断和分度体征评分标准012肤色青紫或苍白身体红、四肢青紫全身红心率无＜100＞100弹足底无反应有动作如皱眉哭肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常、哭响生后1分钟Apgar评分0-3分：重度窒息；4-7分：轻度窒息；8-10分：正常（三）各器官受损的表现：1、心血管系统：心肌受损，心衰，心源性休克。2、呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征，肺出血，肺动脉高压，肺透明膜病，呼吸暂停。3、CNS：HIE，颅内出血。4、肾损：急性肾衰。5、代谢方面：低血糖，低钠血症，低钙血症。6、胃肠道：应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎，黄疸。意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高，多在时内最明显，3天消失，10天后仍不1周内死亡，存活内渐消失，预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周，后遗症可能性大分度轻度中度重度HIE临床分度五、辅助检查：1、血气分析：PaO2↓、PaCO2↑、BE↓、pH↓。2、血生化检查：低血糖，低血钠，低血钙，高血钾。3、其它：X线、B超、CT、心肾肝功能监测、脑电图。六、治疗原则：1.早预测、早诊治、及时复苏（ABCDE复苏方案）、复苏后处理。2.复苏原则：ABCDE复苏方案A(airway)清理呼吸道B(breathing)建立呼吸C(circulation)恢复循环D(drugs)药物治疗E(evaluationandenvironment)评估3.支持疗法①维持良好的通气：是支持疗法的中心，保持PaO2(60-80mmHg)、PaC02和pH在正常范围。②维持脑和全身良好的血液灌注：是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺。③维持血糖在正常高值(2．2-4．96mmol／L)，以保持神经细胞代谢所需能源。4.控制惊厥：首选苯巴比妥。负荷量20mg／kg，于15～30分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg／kg。12～24小时后给维持量，每日3-5mg／kg。5.治疗脑水肿：避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体量60～80ml／kg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次l-2mg／kg，静注；严重者可用20％甘露醇，每次0．25-0．5g／kg，静注，每4～6小时1次，连用3～5天。6.纠正代谢紊乱：作血气分析监测血糖急性肾损害限制入量七、护理：（一）护理评估：病史身体状况心理-社会状况（二）护理诊断：1、气体交换受损。2、体温过低。3、有感染的危险。4、潜在并发症：心衰、呼衰。5、恐惧。（三）预期目标：1、能维持较好的气体交换,血气分析、PH值保持正常。2、体温及其他生命体征恢复正常。3、无感染发生或发生后能被及时控制。4、父母焦虑程度减轻，情绪稳定，能配合治疗和护理。1、立即复苏：ABCDE1）通畅气道（A）：仰卧位，肩部垫高2-3厘米，颈部稍后伸，立即吸痰（每次不超过10-15秒）。2）建立呼吸（B）：①触觉刺激：拍打或弹足底、摩擦背部使呼吸出现。②复苏器（面罩）加压给氧：频率40-60次/分，手指压放时间比1：1.5，氧流量为5升/分以上。（四）护理措施：吸引：先口腔后鼻腔触觉刺激：拍打足底及弹足底触觉刺激：摩擦后背复苏技术:复苏器加压给O23）恢复循环（C）：应行胸外心脏按压（胸骨体下1/3处，使胸骨下陷1-2厘米，100-120次/分，若无好转，行气管插管术）。胸外按摩心脏双指法拇指法经口气管插管：4）药物治疗（D）：正确执行医嘱。①面罩加压给氧仍有呼吸抑制或暂停时：按嘱脐静脉缓慢注入氨茶碱。②经胸外心脏按压，心率仍＜80次/分：静脉或气管内注入1：1000肾上腺素。③心率仍＜100次/分，心音低钝，可给予10%葡萄糖酸钙或阿托品。④休克时按嘱予扩容剂和纠酸剂，扩容后予多巴胺等。⑤若母亲有应用麻醉药史，婴儿生后呼吸抑制应静脉或气管内注入盐酸钠洛酮。5）评价（E）：复苏过程随时评价呼吸及心跳情况，根据病情采取措施。2、复苏后护理：送ICU监护。保暖：贯穿整个过程，维持患儿体温36．5。保持呼吸道通畅：供给营养和液体：消毒隔离：加强监护4、用药护理：（见治疗）5、定期随访、早期干预。6、健康教育：加强宣教，指导孕妇定期产前检查。指导家长定期带小儿随诊，并学会一此时特殊的护理和功能训练方法，使伤残程度降至最低限度，可望达到生活自理。（五）护理评价