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新生儿窒息复苏信阳市中心医院新生儿科乐燕新生儿窒息复苏指南第一部分指南目标和原则目标产儿科医师共同保护胎儿，以完成向新生儿的平稳过渡,减少窒息及窒息并发症的出现，减少致残率和死亡率。原则一、确保每次分娩时至少有1名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。原则三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的复苏领导小组。四、在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：（1）基本步骤，包括快速评估、初步复苏及评估；（2）人工呼吸包括面罩或气管插管正压人工呼吸；（3）胸外按压；（4）给予药物或扩容输液。第二部分新生儿窒息复苏一、复苏准备产科医生对窒息发生的风险预测，分为：孕妇疾病胎盘异常胎儿因素分娩因素。人员准备：1.每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。2.复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1人。3.多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。4.复苏小组每个成员都需有明确的分工。检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好。二、窒息定义及判定定义：是指生后一分钟内，无自主呼吸或未能建立规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。窒息判定：1胎儿缺氧表现：早期胎动增加，胎心率≥160次／分：晚期胎动减少＜20次／12小时，甚至消失，胎心率＜100次／分；羊水混有胎粪。2窒息程度判定：Apgar评分临床评价的经典而建议的方法，分别于1分钟5分钟和10分钟进行常规评分。内容（肤色心率对刺激的反应肌张力和呼吸）三、复苏的基本程序ABCDE复苏程序贯穿复苏的整个过程。窒息复苏时的评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、肤色。新生儿复苏具体流程见图1。三、复苏的具体步骤（一）快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估5项指标：1.羊水清吗？2.是否有哭声或呼吸？3.肌张力是否好？4.肤色是否红润？5.是足月吗？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。评估新生儿孩子出生后，需要立即查问以下几个问题©2000AAP/AHA（二）初步复苏1.保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。因会引发呼吸抑制也要避免高温；体重＜1500g早产儿不用擦干，立即盖塑料薄膜巾，头部露出。2.体位：置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）；（二）初步复苏3.吸引：在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压不超过100mmHg。羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，头部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管（12F或14F）或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。﹙有活力：强有力的呼吸、肌张力好、心率＞100次/分﹚（二）初步复苏4.擦干：快速擦干全身；5.刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。擦干，刺激呼吸，摆位©2000AAP/AHA擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放触觉刺激©2000AAP/AHA刺激新生儿呼吸的可行的方法有潜在危害的刺激方法拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴摇动©2000AAP/AHA先是吸引口腔，然后是鼻子清理气道:没有胎粪存在©2000AAP/AHA吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前通畅气道©2000AAP/AHA复苏时正确和不正确的头位（二）常压给氧指征：新生儿呼吸正常，心率＞100次／分，却有发绀时。应给予高浓度的氧，浓度至少80％，氧流量5升／分；分为管子和面罩给氧。氧气浓度表100％氧气每分钟5升氧浓度管道面罩约80％距鼻孔1.25㎝约60％距鼻孔2.5㎝紧贴儿面约40％距鼻孔5.0㎝轻置儿面（四）气囊面罩正压人工呼吸1.指征：（1）触觉刺激后无规律呼吸建立；（2）或心率100次/min；（3）或持续的中心性青紫。常压给氧如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。充气式气囊flow-inflatingbag氧气面罩氧气管©2000AAP/AHA（四）气囊面罩正压人工呼吸2.方法：（1）最初的几次正压呼吸需要30～40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），以后维持在20cmH2O；（2）频率40～60次/min，吸呼比1：2，以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜；（3）充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价；（四）气囊面罩正压人工呼吸4）如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气，面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌；（5）经30s100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸，如心率60次/min，继续正压人工呼吸并开始胸外按压；（四）气囊面罩正压人工呼吸（6）持续气囊面罩人工呼吸（2min）可产生胃充盈，应常规插入胃管持续胃肠减压。新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用90%～100%氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml）。有条件最好配备压力表。要达到高浓度氧（90%～100%）需要连接储氧器。测试自动充气气囊是否感觉到压力作用在手上?压力计是否工作？减压阀是否打开？气囊和面罩：设备面罩应覆盖：颏端口鼻面部安置气囊和面罩型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼面部安置气囊和面罩不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）通气频率：每分钟40~60次呼吸大声记数以保证每分钟40~60次呼吸持续的气囊面罩通气应插入胃管以减轻胃扩张。胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张可能返流并吸入插入深度等于从鼻梁到耳垂，再从耳垂到剑突（胸骨下端）和脐之间连线中点的距离。注意管上的厘米刻度标记。插入胃管正确测量插入胃管的长度（五）喉镜下经口气管插管1.气管插管指征：（1）需要气管内吸引清除胎粪时；（2）气囊面罩人工呼吸无效或要延长时；（3）经气管注入药物时；（4）特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。（五）喉镜下经口气管插管2.准备：进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有cm刻度；气管套管近尖端有一道黑色的声带线，插管时声带线应在声带水平，这样管子尖端恰好在气管叉上端；如使用金属管芯，不可超过管端。气管导管型号及深度的选择见下表。管内径新生儿体重g妊娠周数w插入深度㎝﹙到上唇﹚2.5㎜＜1000＜286～73.0㎜1000～200028～347～83.5㎜2000～300034～388～93.5～4.5㎜＞3000＞389～10气管内插管：设备设备应清洁，避免污染最好是管径一致、一次性的无菌气管导管喉镜的准备工作：设备选择镜片型号：--0号用于早产儿--1号用于足月儿（五）喉镜下经口气管插管3.方法：经口和经鼻两种，操作中应注意：（1）使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。（2）在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。（3）整个操作要求在20s内完成并常规作1次气管吸引。（五）喉镜下经口气管插管4.胎粪吸引管的使用：用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器。以清除气管内残留的胎粪吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。（五）喉镜下经口气管插管5.判断导管管端位于气管中点的常用方法：（1）声带线法（导管声带线与声带水平吻合）；（2）胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点；（3）体重法：体重1、2、3kg者，唇-端距离分别为6、7、8cm。头位改变会影响插入深度。插入喉镜顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置放置喉镜的解剖标志抬起镜片上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部气管内插管：新生儿摆位正确（上）和不正确的（中和下）插管位置寻找解剖标志声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物气管内插管：解剖标志喉镜所见的声门和其周围组织气管内插管：喉镜握持新生儿插管时手握喉镜的正确方法插入导管右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试从声带间插入气管内导管退出喉镜用一手指将导管按向上鄂撤出喉镜(及金属芯，如果有的话)撤出喉镜时固定导管气管内的导管定位端-唇距离测量法体重(kg)(到上唇cm)1*72839410*体重小于750g的婴儿可能只需要插入6cm。（五）喉镜下经口气管插管6.确定导管的位置正确方法：（1）胸廓起伏对称；（2）听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；（3）无胃部扩张；（4）呼气时导管内有雾气；（5）心率、肤色和新生儿反应好转。（六）胸外按压1.指征：100%氧充分正压人工呼吸30s后心率60次/分或60-80次/分之间不增加。应在继续正压通气条件下，同时进行胸外心脏按压。2.方法：应在胸骨体下1/3进行按压：（1）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双手拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。（2）双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。（六）胸外按压3.胸外按压和正压人工呼吸需默契配合：避免同时施行。胸外按压频率为120次/min，胸外按压和人工呼吸的比例应为3:1，。因此，每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压1次正压呼吸。30s后重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。胸外按压：2人操作一人按压胸廓一人进行通气胸外按压：方法胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）胸外按压：拇指或手指的放置按压胸骨下三分之一段闭开剑突胸外按压拇指法压力必须用在胸骨上拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力胸外按压：双指法一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部胸外按压时正确的手指位置胸外按压：双指法双指法正确和不正确的用力胸外按压：按压力量和深度胸外按压：配合通气胸外按压与通气间的配合胸外按压：配合通气个动作1个周期，应耗时约2s。每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。胸外按压：停止按压经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率（七）药物在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。1.肾上腺素：（1）指征：心搏停止或在30s的正压人工呼吸和胸外按压