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第二节少阳病本证一、小柴胡汤证学习要求：•掌握小柴胡汤证•了解小柴胡汤证的禁例案2．刘某，男，48岁。右胁胀痛反复发作3年，加重2天。患者3年前诊断为胆囊炎、胆石症。近日因受凉，出现胁痛加重，伴恶寒发热，口苦口干，纳差，时时欲呕。舌红苔薄黄，脉弦数。提问：（1）该患者主要脉症？（2）诊断、辨证？（3）治法、用方？伤寒或中风病程：五六日主证往来寒热——正邪分争，邪胜则寒，正胜则热胸胁苦满——少阳经气不利神情默默心烦不欲饮食喜呕病机：胆郁胃虚，三焦失枢治：小柴胡汤——和解少阳，驱邪达表胆郁，胆热扰心胆热胃虚，胃气上逆（续后）少阳病的证治（96/P264）（续前）或然证胸中烦而不呕——痰热结聚于胸渴——津液不足腹中痛——脾虚肝旺胁下痞硬——水饮结聚于胸胁心下悸，小便不利——水饮停留，影响及心不渴，身有微热——表证仍在咳——寒饮伤肺处理：小柴胡汤随证加减对“往来寒热”的理解：内涵寒热往来，时作时止恶寒发热俱见，但时发时止但热不寒，定时而潮外延阴阳往来——阴阳不平衡动静往来——种种症状之休作案2．刘某，男，48岁。右胁胀痛反复发作3年，加重2天。患者3年前诊断为胆囊炎、胆石症。近日因受凉，出现胁痛加重，伴恶寒发热，口苦口干，纳差，时时欲呕。舌红苔薄黄，脉弦数。提问：（1）该患者主要脉症？（2）诊断、辨证？（3）治法、用方？少阳病的发病机制与转归阳明的证治（97/P267）病因：血弱气尽，腠理开，邪气因入------论发病病理：与正气相搏，结于胁下-----正邪分争部位结果：往来寒热，休作有时，默默不欲饮食-----正邪分争于半表半里脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕-----脏腑经络密切相联，病邪较重所致之症治疗：小柴胡汤药后反应：渴者------病转阳明处理：以法治之------白虎或白虎加人参汤少阳病作业：案3．黄某某，男，59岁。口渴尿多8年，全身浮肿半年。患者于8年前诊断为糖尿病。近半年出现全身浮肿，前医与麻杏薏甘汤、参苓白术散、真武汤疗效欠佳。现证：口渴喜饮，小便不利，微口苦，心烦，大便欠通畅，全身浮肿。舌淡暗，苔薄黄白稍腻，脉沉弦。提问：（1）该患者主要脉症？（2）诊断、辨证？（3）治法、用方？辨太阳病转入少阳的脉证治法（266/P268）病程：本太阳病不解，转入少阳者主证：胁下硬满-----邪郁少阳之经干呕不能食-----邪犯少阳，胃气不和往来寒热-----正邪分争，枢机不利主脉：沉紧-----邪离太阳，紧乃弦之甚治疗经过：尚未吐下-----未经误治，乃病邪自然传变所致处理：与小柴胡汤------病关少阳，宜和解太阳病辨柴胡汤的使用法及误下后复与柴胡汤的机转（101/P268）伤寒或中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具（四大主证之一）------说明证情的不典型性凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者-----病程的曲折性复与柴胡汤------再与小柴胡汤药后反应：蒸蒸而战，却复发热汗出而解-----战汗三阳证见，治从少阳，以和解为主（99/P269）病程：四五日证：身热、恶风-----太阳表证未解颈项强、胁下满-----邪犯少阳手足温，渴-----病邪初入阳明治：小柴胡汤主之-----三阳合病，治从少阳伤寒少阳兼里虚寒证，治以先补后和之法（100/P269）比较：同属少阳病，木邪乘土之证96条腹痛：木郁乘土----少阳为主，脾虚次之-----小柴胡汤去黄芩，加芍药本条腹痛：土虚木乘------中虚为主，少阳之邪次之------先宜小建中汤，再投小柴胡汤阳明兼少阳的证治（229/P270）证状：发潮热----热入阳明之证大便溏----虽有阳明热象，但腑未成实小便自可-----津液未伤胸胁满不去----热郁少阳，经气不利病机：少阳阳明同病，少阳为主，阳明脏实未成治疗：与小柴胡汤----治宜和解阳明病阳明病柴胡证未罢的治法及小柴胡汤的作用机理（230/P270）证状：不大便----阳明病胁下硬满而呕----少阳病舌上白苔----入里化热尚少病机：少阳未罢，兼及阳明治疗：宜小柴胡汤----和解机转：上焦得通-----胸胁硬满可解津液得下----大便得通胃气因和----呕逆可止濈然汗出而解----三焦通畅，表里气和阳明病邪结于有形，可随大便而去，邪结于无形，可随汗出而解辨阳微结的脉证治法及与纯阴结的鉴别（148/P271）病程：五六日----病至五六日不愈，必有变证阳微结：头汗出----热邪上扰，全身无汗微恶寒-----外寒束表，必发微热手足冷----热结于里，阳不外达心下满-----热邪上逆，结于心下不欲食-----热邪波及于胃大便硬-----热邪郁伏于里脉细------气血运行不利（续）辨证：脉沉（沉细、沉紧）------属里证（似少阴）头汗出，身无汗，微恶寒------阳微结（似太阳）--------为半在里半在表纯阴结：不得复有外证，悉入在里-----病入在少阴非阴证：脉虽沉紧-----不得为少阴病阴证不得有汗-------阴证无汗今头汗出------知非少阴病治疗：可与小柴胡汤------和解半表半里（取三阳合病，治从少阳之意）最后处理：设不了了者-----服汤后，外已解而里未和得屎而解-----用轻泻剂，通其大便即愈（续前）二、小柴胡汤禁例论表病里虚误治后变证及中虚饮停证禁用小柴胡汤。（98/P272）病程：得病六七日证候：脉迟浮弱，恶风寒，手足温---太阴兼表处理：医二三下之---误以阳明，用攻下误治结果：胁下满痛、面目及身黄，颈项强、小便难---脾虚不运，寒湿郁滞，气机不利再误治：与柴胡汤----误以少阳证，投小柴胡汤后果：必下重----脾虚气陷而泄利下重证候：渴饮水而呕----脾虚饮停治禁：柴胡不中与也误治结果：食谷者哕----苦寒伤阳，胃气衰败证情一证情二