高血压药物治疗与急症高血压处理

高血压的药物治疗心内科张焕轶高血压的诊断标准在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可考虑诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压＜120和＜80正常高值血压120～139和（或）80～89高血压1级（轻度）140～159和（或）90～992级（中度）160～179和（或）100～1093级（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90※当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准血压的定义和分类高血压的诊治现状我国高血压人群的特点绝大多数是轻、中度血压升高(90%)，轻度血压升高占60%以上正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中高血压非药物治疗改善生活行为•减轻体重•减少钠盐摄入•补充钙和钾盐•减少脂肪摄入•限制饮酒•增加运动常用降压药的种类1.利尿剂2.血管紧张素转换酶抑制剂3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）4.β－阻滞剂5.α－阻滞剂6.钙拮抗剂1、利尿剂●增加肾脏对盐和水的排泄，因此减少血浆容量，细胞外液容量和心输出量●相关副作用—低钾血症—高尿酸血症—高脂血症●用于如下治疗—高血压病—心力衰竭—水肿●禁忌症：痛风肾功能不全副作用往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量。噻嗪类临床推荐剂量12.5～25mg/d。分类高效利尿剂（速尿、利尿酸）中效利尿剂（双氢克尿噻、氯噻酮）低效利尿剂（安体舒通、氨苯喋啶）适应人群和使用注意事项•主要有噻嗪类利尿药、袢利尿药和保钾类利尿药。•噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪,其适应人群是:合并心力衰竭、老年人、单纯收缩期高血压人群。痛风患者不建议使用;使用的过程中应注意低血钾的发生;妊娠妇女慎用。•袢利尿药，如呋塞米、托拉塞米、其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者。•保钾类利尿药,如螺内酯,其适应人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用过程中应注意高血钾。•利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,否则即使合用其他降压药物,血压也不容易下降满意。•利尿药类降压药物的作用缓和,服药后2～3周药效达高峰,如配合其他降压药,降压作用在1周内即很明显,利尿药与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应,将来最有可能作为其他降压药物的“增敏”药使用。•目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂量,多和其他降压药物合用。使用利尿药应监测血钾•排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低;•保钾利尿药如螺内酯应注意是否有高血钾情况的发生；•氢氯噻嗪,在剂量超过25mg/d时效应不再增加,氢氯噻嗪12.5～25mg/d对血糖及血脂无不利影响,而每日用量超过50mg可能增加不良反应。2、ACEI●作用机制1.抑制ACE的作用和血管紧张素Ⅱ的形成;2.抑制激肽酶的作用和缓激肽的降解;3.降低周围血管阻力和减低血压●用于如下治疗—原发性高血压—肾性高血压—心力衰竭●相关副作用—咳嗽—体位性低血压—血管神经性水肿—血钾升高●禁忌症：—高血钾—妊娠—双侧肾动脉狭窄是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。临床应用a)适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；b)长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；c)防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大d)改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。e)迄今此类药物已有20多个品种，已公认为一线抗高血压药物之一。单用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。f)常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血压，但肾功能不全妊娠高血压慎用。•妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。•怀孕6～9个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和(或)胎儿或新生儿死亡。•刺激性干咳是ACEI常见的不良反应,其发生率估计在0～44%,亚洲人群较西方人群发生率高;血管神经性水肿,发生率较低,可发生嘴、舌头和上呼吸道的特异性改变以及肠道的血管性水肿。适应人群和使用注意事项•ACEI及ARB类药物的最大优势是在降压同时,脏器保护的证据最多。因此,也是近年来选择较多的降压药物。•另外,噻嗪类利尿药可以预防ACEI引起的高钾血症,而ACEI则可改善利尿药引起的糖耐量减低。因此,ACEI和噻嗪类利尿药构成了一对理想的、具有协同作用的组合。“普利”系列短效：卡托普利（巯甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）长效：苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等3、ARB●作用机制1.阻滞血管紧张素Ⅱ与受体结合,降低外周阻力及血容量，使血压下降。2.扩张血管，减少水钠潴留●用于如下治疗—原发性高血压—肾性高血压—心力衰竭●相关副作用—症状性低血压—肾功能损害—血管神经性水肿“沙坦”系列最早应用的是氯沙坦，以后不断开发的有缬沙坦、依贝沙坦等。适应人群和使用注意事项•ARB类药物其适应人群是2型糖尿病肾病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI发生咳嗽者。绝对禁忌证同ACEI类药物。•ESH/ESC高血压指南将ARB的强适应证增加至8种:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、ACEI导致咳嗽。•ACEI及ARB类药物的最大优势是在降压同时,脏器保护的证据最多。因此,也是近年来选择较多的降压药物。4、β受体阻滞剂●阻滞交感神经肾上腺能递质的作用，主要在心脏周围血管和肾脏●用于如下治疗—各种程度的高血压病—多种心血管疾病—心律失常●相关副作用—疲乏、抑郁—加重支气管哮喘—加重低血糖反应—对血脂有影响•β受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用此类药物较好。•高交感激活的患者,如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。•心动过缓或Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。适应人群和使用注意事项•长期使用β受体阻滞剂类药物后不能突然停药,而应逐渐减量后停用,否则可引起药物的反跳作用,导致血压反跳性升高,并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死。•β受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物,众多安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率。•临床试验同样证实了β受体阻滞剂能够降低心肌梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率,是已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线治疗药物。“洛尔”系列阿替洛尔（氨酰心安）美托洛尔（倍他乐克、美多心安）拉贝洛尔（柳安苄心啶）比索洛尔（博苏）5、α受体阻断药(1)药理作用：选择性阻断α受体，舒张血管，降低血压，降压时不加快心率和增加血浆肾素；(2)临床应用：各型高血压；(3)不良反应：首剂现象•用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。由于这类药物直立性低血压的发生率较高,且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据,因此没有列入一线降压药物。•α受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压,因此推荐首次给药从小剂量开始,夜间服用,嘱患者卧床。适应人群和使用注意事项•由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故对前列腺肥大的老年患者是首选药物。•所有α受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白,同时增加高密度脂蛋白。多用于顽固性高血压患者。“唑嗪”系列短效：哌唑嗪长效：多沙唑嗪特拉唑嗪6、钙拮抗剂临床应用：治疗轻、中、重度高血压。不良反应：①降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用β—受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。②踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。•分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。•二氢吡啶类如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。适应人群和使用注意事项•此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少,主要是扩血管作用引起的,如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等,有些患者还可能出现面部的水肿。因此,正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿,一定要想到是否为药物的不良反应。•非二氢吡啶类,如维拉帕米和地尔硫卓,合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速的患者是其适应患者,但是,心动过缓或房室阻滞是禁忌证。“地平”系列短效：硝苯地平（心痛定）、恬尔心中效：尼群地平长效：氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）、尼卡地平新的固定复方国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方,•如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、•厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复方;•其他复方还有利尿药与β受体阻滞剂的复方,•氨氯地平与缬沙坦的复方等。这些新型复方制剂,其组方药物多经过循证医学的反复验证,可带来临床终点获益。选择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况。合理用药原则1.服用降压药物一定要在内科医生指导和监控下进行，不可自作主张，药物的增减、调换或停药也均应有医生指导。2.医生制定好降压药物治疗方案后，患者必须严格执行。即使血压已降至正常，症状完全消失，也应坚持每天用药。3.讲究服用降压药物的时间。如果每天只服一次药，以早晨7点钟为最佳服药时间。如果每天需服2次药，则以早晨7点钟和下午3点钟为好。除非有医生特别嘱咐，一般降压药物不宜在夜晚服用。4.高血压病老年人服药后的理想血压和年轻人一样，以缓慢降至收缩压低于140毫米汞柱、舒张压低于90毫米汞柱为宜。5.服用降压药物的老人应定期监测自己的血压水平，一般以每星期测量一次为宜。高血压急症•定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg,伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害高血压急症的治疗原则•持续监测血压，经静脉应用适当的药物；•初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%；•稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压；•如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压.溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg.•主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。•脑出血：当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg;•脑梗死：一般不做降压处理;•急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg;•急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂;几种常见高血压急症的处理原则高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10µg/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100µg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉点滴100-400µg/min酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8µg/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6µg/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300µg/kg/min1-2min起效负荷量：500µg/kg/min维持量：300µg/kg/min硫酸镁MagnesiumSulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose20mlivdrop速尿Furosemide静脉注射20-80mg/次常用静脉降压药物的特点药品特点依那普利静脉用ACEI，起效时间15分钟，持续