高血压诊断与治疗

高血压诊断与治疗北京医院曾学寨内容高血压流行病学高血压诊断与评估高血压治疗我国城市居民主要疾病死亡率变化0501001502002501990199520002005(年)心脑血管病肿瘤呼吸病损伤/中毒消化病传染病1/10万人不同危险因素与心血管病的归因危险的比较注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）全球高血压状况(WHO)全球10亿高血压患者全球710万人由于血压升高而过早死亡（中国150万人）中国每年300万人死于心血管病，占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关中国高血压流行病学年年龄样本数高血压患病率△（%）195915500,0005.11980154,000,0007.7↑41199115900,00012.6↑54200218270,00018.8↑312007-辽宁，河北，江苏地区高血压患病率25%我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5中国高血压的流行病学13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630日本中国英国美国男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1WHO建议每人每日食盐摄入量≤5g，每日钾的摄入量应达4.7g/日(约120mmol/日)膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一中国高血压的流行病学我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍体重指数n高血压发生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69270.68.28(6.70-10.15)JournalofHypertension2011,29:000–000腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上中国高血压的流行病学马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-31512.83.317.65.602468101214161820全人群超重率全人群肥胖率比例%38.6%80.6%1992年2002年1992~2002，10年间我国居民–超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%–超重和肥胖患病人数增加了1亿人2002年居民营养调查：我国居民–超重＋肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4–超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人中国高血压高血压防治现状知晓率、治疗率和控制率（％）知晓率治疗率控制率*199126.317.14.1200230.224.76.1美国2000705934*SBP140mmHg和DBP90mmHg中国人群高血压流行情况小结高血压患病率的变化趋势•我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势•目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5高血压防治现状：•中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%高血压发病的重要危险因素：•高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；•超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素我国高血压流行的两个显著特点：•从南到北，逐渐递增；•民族之间患病率有差异高血压诊断与治疗高血压流行病学高血压诊断与评估高血压治疗高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压定义高血压患者需评估总体心血管风险高血压指南特别强调了“总体心血管风险”的概念–血压水平–心血管危险因素–靶器官损害（TOD）–并存的临床情况（ACC）总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略及评估预后的重要依据血压的测量符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS和AAMI、ESH）的电子血压计。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。为提高准确性，血压建议测２次，取平均值，两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。下述６种情况舒张压应以柯氏音第Ⅳ时相(变音)为准：柯氏音不消失者{老年人(尤其是＞70岁者)}妊娠妇女、儿童(＜12岁)严重贫血、甲亢和主动脉瓣关闭不全血压水平测定1.诊所血压2.自测血压：自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg3.动态血压：24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜间120/70mmHg。血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高中国高血压指南血压水平分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压140901级高血压（轻）140-15990-992级高血压（中）160-179100-1093级高血压（重）180110单纯收缩期高血压14090血压水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75mmHg的人群增加1倍以上影响预后的风险因素心血管危险因素高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）IGT增加糖尿病风险，影响高血压患者预后美国糖尿病预防计划（DPP）研究表明糖耐量减低（IGT）患者如果不给予任何干预，超过80%的IGT人群将进展为糖尿病VALUE研究表明高血压治疗过程中新发糖尿病增加心血管风险Hermanetal.AnnInternMed2005;142:323–32.AksnesTA,etal.Hypertension2007;50(3):467-73.•糖耐量受损(IGT)首次被我国高血压防治指南列入危险因素筛查出≥2项MS组分但无超重/肥胖的腹内脂肪面积(VFA)的最佳界值为80cm2男性87.5cm(约90cm)、女性84.3cm(约85cm)为标准，新指南相应的腰围界值：危险因素腹型肥胖中腰围标准改为男性≥90cm，女性≥85cmBaoYQ,JiaWP,etal.Atherosclerosis.2008;201(2):378-84.1140例35-75岁的受试者，采用MRI检测腹内脂肪面积，根据CDS或IDF定义筛查MS组分以VFA=80cm2新指南根据我国人群腹内脂肪分布的特点，更新腹型肥胖腰围标准：男性≥90cm，女性≥85cmPPV：阳性预测值；NPV：阴性预测值影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害（TOD）左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms超声心动图LVMI：男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）新指南修改的靶器官损伤指标修改项目靶器官损害明确LVH（左心室肥厚）定义，即心电图Sokolow-Lyons＞38mv或Cornell＞2440mm·mms；超声心动图左室心肌重量指数（LVMI）男性≥125g/m2，女性≥120g/m2颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）新指南明确左室肥厚诊断标准的实践意义：肯定了心电图这种简便易行的检查手段在LVH诊断的地位使LVH可能在早期即被识别，利于早期干预影响高血压患者心血管预后的重要因素伴临床疾患脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%新版指南心血管风险评估和分层中主要更新内容小结危险因素：–首次将IGT/IFG列入心血管危险因素–根据中国人的研究数据，更新腹型肥胖的标准靶器官损伤–规范LVH的检查标准–增加血管损伤的评价指标—PWV、踝/臂指数–增加eGFR＜60ml/min/1.73m2总体心血管风险分层–将糖尿病视为临床疾病，合并糖尿病患者均为“很高危”危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)↓10/5mmHg↓20/10mmHg低危15%59中危15~20%5~78~11高危20~30%7~1011~17很高危30%1017中国高血压防治指南修订委员会,中国高血压防治指南(2005年修订版)其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病高危高危很高危临床并发症很高危很高危很高危其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压指南2005年修订版中国高血压指南2010年修订版高血压总体心血管危险分层新指南中糖尿病自单独一项变为临床疾患中的一项，合并糖尿病的高血压患者均为极高危人群高血压诊断与治疗高血压流行病学高血压诊断与评估高血压治疗高血压降压治疗目标标准目标基本目标对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使