高血压诊断与治疗的进展

高血压诊断与治疗的进展中国医学科学院阜外心血管病医院惠汝太Email:[e-mail]－ISH血压分类:最佳血压:收缩压＜120,舒张压＜80正常血压:收缩压＜130,舒张压＜85高正常:收缩压130-139,舒张压85-89高血压:JNC-VII分类:正常血压:收缩压＜120,舒张压＜80高血压前期:收缩压120-139,舒张压80-89高血压I期:收缩压140-159,舒张压90-99高血压II期:收缩压≥160,舒张压≥100单纯收缩期高血压:收缩压≥140,舒张压＜90高血压定义HighnormalBP:增加CVD风险是否降这种血压可以减少CVD的风险?Hypertension:aBPlevelthatincreasedthecardiovascularriskforagivenpatient.正常血压:aBPlevelthathasnoimpactonthisrisk.低血压:aBPthatcausesorthostaticsymptomsorleadstoimpairmentofbloodflowtotargetorgans.Evidence-based(循证医学)Eminence-based(循名人医学)评价临床试验SHEP:老人收缩期高血压，结论：利尿剂对老年单纯收缩期安全,入选：单纯收缩期高血压，只有1％入选，99％因各种原因而被排除,从1％的单纯收缩期高血压患者得到的结论是否适合另外99％的收缩期高血压患者？医生面对一个患者，仍要自己做决定，不是“指南”帮你做决定谷峰比降压药若要一日一次,谷峰比应大于50%FDA:“Thedrugeffectattroughshouldbenolessthan“halfto2/3”ofpeakeffect.”（1998）峰:两次用药之间最高降幅,谷:两次用药过程中，下次用药前即刻的降压幅度。如：一患者血压160/100，22号8AM用第一次药后最大降压幅度时的血压130/80（2PM），23号7:59AM（第二次用药前）的血压150/90收缩压谷峰比=（160－150）/（160－130）＝10/30＝33％舒张压谷峰比：（100－90）/（100－80）＝10/20＝50％J-shapedCurve血压下降到一定程度，再降会影响重要器官灌注脑血管病,肾病无J-Curve冠心病有DBP85-80mmHgINVEST研究：22,000例CAD,高血压;DBP70,心梗危险加倍DBP60，心梗危险4倍↑高血压患者就诊需明确的问题1.高血压诊断确切否,2.有无高血压有关的靶器官损害,3.有无其他伴随的心血管危险因素,4.心血管病危险分层,5.有无继发原因,是否需要进一步检查,6.获得对选择治疗有效的数据,高血压CVD主要危险因素吸烟年龄：男45，女55家族史：高血压，中风，男55，女65主要靶器官损害心衰，左室功能不全，左室肥厚，眼底病，肾功不全主要并存病糖尿病，高血脂，缺血心脏病,脑中风,TIA，肾病，周围血管病,根据危险分层，治疗高血压靶器官损害心脑肾心脏肥厚象糖尿病HBA1c一样,心脏肥厚提示高血压时间与严重性.诊断标准:心脏肥厚的电图诊断标准Sokolon-Lyon:SV1+RV5,V6≥35mm或38mm，Cornell电压标准（最特异敏感的方法）：Sv3+Rv1男≥28mm女≥20mm心脏肥厚的早期心电图改变1)左房大：a)P波间期≥0.12秒,b)P波双峰间的切迹时间≥0.04秒c)Ⅱ导P波间期/PR段≥1.6,d)Pv1第二切迹≥0.04秒,2)心肌传导延迟，纤维化:(RavL+Sv3)×QRS间期≧2440mv/msec超声心脏肥厚心脏肥厚左室重量相对壁厚度正常人＜125克/m2，＜0.45向心性重塑＜125克/m2，＞0.45向心性肥厚＞125克/m2＞0.45偏心性肥厚＞125克/m2＜0.45（室壁厚度/心腔半径）向心性肥厚心血管危险大超声心脏舒张功能障碍松弛障碍:E/A1.0,DT延长（250msec）,IRT延长（105msec）松弛限制:E/A1.0,DT缩短(150msec）,IRT缩短(75msec).DT（减速时间）：正常150-250msec(从E速到O的时间)，IRT(等容舒张时间)：105msec，1个心跳后左室射血→血流经二尖辨,为下次心跳储备血的时间）.E:心室舒张早期峰充盈相，A:房相充盈速率，E/A0.8与1.5均不正常。肾损害:结构异常或功能异常：⑴血尿，蛋白尿⑵影像⑶早期GFR可正常慢性肾脏病变诊断:GFR60ml/分，超过3个月。（50岁上每长10岁，GFR减少10ml）肾功少尿:400-500ml/天（20ml/小时）无尿:≤100ml/天多尿:3升/天蛋白尿蛋白尿：尿蛋白150mg/24小时，临床蛋白尿：大于300mg/24小时轻度蛋白尿：1克/24小时中度蛋白尿：1－3.5克/24小时大量蛋白尿：3.5克/24小时血尿：1-2RBC/高倍视野尿中蛋白分子量6.6万占40%，正常不会滤过肾小球,正常24小时尿蛋白1－22mg。（20－200ug/分）。分期GFR（肌酐清除率）Ⅰ90ml/分肾功正常Ⅱ60－89ml/分肾功轻度异常Ⅲ30－59ml/分肾功中度异常Ⅳ15－29ml/分重度异常,请肾科会诊Ⅴ15ml/分需肾移植计算公式:【（140－年龄岁）×体重（公斤）(男×1.2)】/血清肌酐（umol/l）＝ml/分肾功损害最早最敏感的诊断指标1）最敏感－尿微白蛋白，肾衰出现之前5-15年开始有变化，有充足时间去防止肾衰出现。2）次敏感－GFR3）最晚出现－肌酐尿微白蛋白:也是心梗，脑中风的危险因素尿蛋白正常24－133mg/24h,300mg/24h为异常.或出现肾病变症状,称为临床尿微白蛋白血症,这一过程到明显肾功异常需10－15年。继发性高血压鉴别诊断1.嗜铬细胞瘤2.低血钾高血压3.肾血管高血压嗜铬细胞瘤为何明确诊断很重要？1.多数是良性肾上腺瘤，90％以上的病例的高血压是可以治疗的。2.若不能作出明确的诊断，则可能会导致突然、无法预料的致命性的并发症I.临床线索II.生化证据/功能检查III.定位诊断临床线索1.高血压:血压改变与血CA无关;发作性（多小于一小时）占45－48％，持续性占29－50％，血压正常：5－13％，高低交替（分泌肾上腺素为主）。2.无症状见于：1）家族性，2）小的（小于1mm）3）大的囊性瘤，CA在囊腔内代谢掉，仅少量CA释入循环。3.发作性头疼（80％),生前未确诊：27％心慌（64％），17％出汗（57％）17％Mayo:54例尸解证实，生前41例未作出诊断。13例生前诊断者，4例因其它病剖腹术意外发现一个高血压患者，若存在全部上述三个症状，诊断的敏感性91％，特异性94％儿茶酚胺1.儿茶酚胺（NE、E、DA）血浆CA及24小时尿CA多次查可以正常，故血压正常、无症状者血浆CA正常—不能排除噬铬细胞瘤。血浆E对诊断定位帮助不大，30％的患者血浆E不高，38％肾上腺外患者血浆E升高.发作时抽血，发作后2小时再抽血。24小时尿NE大于156ug,总MNs大于1.8mg,敏感性可达90%，但受限制，①留尿不完全（大便丢失）②肌酐影响标化：饮食，个头大小，肌肉多少，体力活动变异假阴性：①小的瘤子（1mm以内）②家族性③药物影响④分泌其它物质⑤症状发作之间抽血6，大（大于50克）的囊性嗜铬瘤2.血浆变肾上腺素，变去甲肾上腺素敏感性97％特异性96％；3.24小时尿VMA（X）4.24小时尿总MNs（大于等于1.8mg),血浆NE加E大于2000pg/ml诊断的准确性98％；方法假阴性休息血浆NE、E7％加24h尿MNs尿NE、E14％尿VMA41％定位诊断敏感性特异性CT98％70％MRI100％67％123I-MIBG+功能78％100％131I-MIBGX125I-MIBG(X)奥曲肽闪烁图(嗜铬瘤细胞表达生长激素释放抑制因子受体，用标记奥曲肽扫描－(奥曲肽是生长激素释放抑制因子somatostatin的同类物。6-[18F]氟多巴胺-PET分段腹静脉取血测CA超声低血钾高血压(1400万)-实验诊断流程（1）原醛舒张期高血压较常见（14％的高血压患者为盐敏感高血压，排除低K+常见原因，实验比临床表现对诊断更特异）---低血钾①送24小时尿,测尿钾，若在低血钾情况下，尿钾仍30mmol/L,提示盐皮质类固醇；若在低血钾情况下，尿钾30mmol/L，则提示不存在盐皮质类固醇。②停利尿剂，给患者补钾10天（1.0Tid）（住院患者，门诊已确诊低血钾，可省略（2）测血钾→仍低提示盐皮质类固醇过多血钾正常，停止进一步检查若食入甘草酸，甘珀酸钠太多等停此类药物（3）抽晨血（10ml）测血浆PRA/醛固酮低血钾高血压诊断流程（2）PRA低（1ng/ml/h）,醛固酮正常或升高血浆醛固酮低或测不到，查：AME（可视性盐皮质类固醇）Liddle氏综合征（ENaC）DOCMR盐皮质类固醇受体突变输完后，抽血10ml测血浆醛固酮/PRA若血浆醛固酮仍高，或未被抑制（抑制30％基础水平）若血浆醛固酮完全被抑制则排除原醛诊断肾上腺CT或MRI扫描未发现异常发现有肿瘤Na+负荷实验（普食）①血K+3.0mEq/L,补K+后，再做②舒张压115mmHg，不做③有充血性心衰者，不做低血钾高血压诊断流程（3）血浆醛固酮未被抑制肾CT/MRI未发现异常，地塞米松抑制实验(1mgBid口服)2天测血浆醛固酮血浆醛固酮明显抑制筛查GRA基因嵌合问题氢化可的松12-15mg/m2体表面积/天若发现肿瘤，早晨起床前抽血测醛固酮18－羟皮质类固醇（18－OHB）站立活动≥2小时后抽血测醛固酮及18－OHB血浆醛固酮而18－OHB正常血浆醛固酮无反应或更下降提示增生，内科治疗（11－羟化酶化酶17－－羟化酶缺乏）特发性增生提示腺瘤应手术治疗肾血管高血压目的：1.明确病因，部位，程度；2.血流动力学意义；3.血管重建获益否？4.病变发展？根据临床线索选择诊断方法1.低可疑（边缘高血压）－不做特殊检查2.中度可疑－－无创特殊检查3.高度可疑－－直接肾动脉造影中度可疑：DBP大于120，常规治疗血压不能控制，突发高血压，年龄小于20，大于50岁，伴腹部杂音，DBP大于105，合并血管闭塞证据高度可疑：1.DBP大于120，伴进行性肾功差，积极降压，肾功仍无改善；2.加速恶性高血压；3.两肾大小不一；4.与心功不成比例的flashpulmonaryedema解剖评估功能实验多谱勒超声PRA同位素肾图激发PRADSA分肾静脉PRAMRA125－I-DTPA-GFRCTA99锝－开搏通肾图肾血管造影降压目标1)伴多心血管危险因素者，降压目标＜130/852)对无并发症者，降压目标＜140/90轻度高血压1)无危险因素生活方式，监测血压6－12月，药物治疗:收缩压≥150，舒张压≥952)伴危险因素1－2个:生活方式，监测血压3－6月，药物治疗:收缩压≥150，舒张压≥953)伴危险因素≥3个，有病史;立即用药中度高血压1)无危险因素:生活方式，监测血压3－6月，药物治疗:收缩压≥150，舒张压≥95开始2)携带其它危险因素1－2个:生活方式，监测血压3－6月，药物治疗:收缩压≥150，舒张压≥953)危险因素≥3个，有病史,立即用药重度高血压无论有无其它危险因素,均应药物治疗.降压药1,中枢：可乐宁,甲基多巴2,周围神经：利血平3,β-阻滞剂4,α-阻滞剂5,ACEI6,ARB7,CCB8,利尿剂9,血管扩张剂：肼苯达嗪10,离子通道阻滞剂:尼克地尔11,MAOI:优降宁12,1,经济考虑：少量利尿剂2,副作用/安全：ARB3,疗效，广谱：CCB（年龄、性别、饮食、其它疾病共有）4,心血管保护：ACEI利尿剂分三类:噻嗪类,襻利尿剂,保