高血压诊疗思维

一、主诉患者男性，44岁主诉：发现血压升高5年1.年龄相对较轻，优先考虑排除继发性高血压2.继发性高血压的分类①中枢性②肾性：肾实质性、肾血管性、肾素瘤③血管性：多发性大动脉炎④内分泌性：除松果体、胸腺外，其他腺体均可引起血压升高⑤其他：妊娠高血压症，药物性继发性高血压从哪里着手①常见原因②临床表现③是否曾降压治疗过④是否有高血压家族史⑤是否有继发性高血压的证据1.有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史？2.血压升高的特点阵发性、持续性升高或持续性高血压的基础上阵发性加重？3.血压升高时有何伴随症状头痛、心悸、血尿、视物模糊、恶心、呕吐、眼睑或下肢水肿？4.生活习惯吸烟、高钠饮食、精神压力等5.年轻患者询问是否有鼾症阵发性呼吸睡眠暂停综合征是一个独立于肥胖、年龄等因素以外的高血压危险因子，是继发性高血压的一个重要原因6.有无应用特殊药物如吸毒、滴鼻药等1.患者私营业主，主要从事经营管理2.既往体健，平时无任何不适3.每年体检，发现血压升高，BP140~150/90~100mmHg，未服药4.父母均患高血压5.体检前一天晚上加班至深夜2点，睡眠欠佳6.体检发现血压高达180/116mmHg入院通过问诊得知患者无继发性高血压的相关症状有高血压家族史（不符合继发性特点）入院后重点在查找继发性高血压的线索完善实验室检查和影像学检查寻找相关证据重点：血压、心率检查四肢动脉搏动（除外大动脉狭窄）测定四肢血压，听诊颈动脉、腹主动脉和股动脉有无杂音心脏听诊有无杂音、奔马律及肺底是否有啰音T36.8，R18次/分，P92次/分BP168/106mmHg（左上肢）；BP166/104mmHg（右上肢）；BP174/108mmHg（左下肢）；BP176/106mmHg（右下肢）；神志清，呼吸平稳，心肺听诊无特殊，双下肢不肿。体格检查结果与问诊不支持继发性高血压的诊断实验室和影像学检查进一步筛查继发性高血压证据1.初步检查内容及目的项目：血生化、血常规、尿常规、心电图、血浆肾素、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血儿茶酚胺、肾动脉B超。1.血常规、肝肾功能电解质空腹血糖血脂及尿常规均正常范围2.RAAS结果正常，血清皮质醇节律正常。肾动脉超声正常3.入院时血压142/94mmHg，血儿茶酚胺大致正常住院6天期间患者血压波动2次，最高162/100mmHg患者阵发性血压高伴儿茶酚胺升高，建议行肾上腺CT排除肾上腺髓质增生性高血压可能肾上腺CT见双侧肾上腺形态正常，建议行肾上腺ECT检查排除异位嗜铬细胞瘤可能。半月后肾上腺ECT结果正常考虑到患者平时压力较大，精神紧张导致交感神经张力升高，交感神经末梢释放儿茶酚胺增加所致完善上述检查后，排除继发性高血压可能，诊断为原发性高血压1.方案硝苯地平控释片30mgqd，qd2.理由钙离子拮抗剂起效迅速，降压平稳，维持时间长，副作用小。缓释片作用周期长，服药次数少，使用方便，依从性较高患者血压控制不理想，血压仍有波动，常于下午5点左右升高到150/92mmHg左右，并伴有心悸不适，自测心率90~100bpm患者血压高，心率偏快，且交感神经张力较高，故加用B受体阻滞剂控制血压琥珀酸美托洛尔47.5mgqd治疗2周后，患者血压趋于平稳，心率70~75次/分，心悸症状明显好转。最终诊断：原发性高血压3级极高危1、高血压的评估高血压危险分层其他危险因素血压水平1级2级3级无其他危险因素低中高1~2个危险因素中中极高危≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害高高极高危有并发症极高危极高危极高危2、高血压治疗的基本原则动脉血压持续升高为特征常伴有危险因素、靶器官损害，需要干预治疗包括药物与非药物大多需要长期或终身治疗定期测量、规范治疗尽可能实现降压达标坚持长期、平稳、有效控制血压个体化治疗金XX，男，16岁，学生，2016-01-02入院主诉：口干、多饮、多尿伴头晕一周现病史：一周前无诱因出现口干、多饮、多尿，无明显消瘦，伴头晕，无视物旋转，无晕厥及心慌，至社区查血压150/100mmHg，转至我院，空腹血糖15.1mmol/L，尿糖（+++）、酮体（+），血压160/120mmHg，收入院。既往史：无特殊个人史：无特殊家族史：外婆有糖尿病，爷爷有高血压T37P88次/分R18次/分BP160/120mmHg神志清，精神可，发育正常，体胖，皮肤无黄染，无满月脸，无痤疮，心肺听诊无特殊，腹部软，无压痛，肝肾区无叩击痛，上腹部未闻及杂音，双下肢不肿。身高180cm，体重100kg，BMI30.86Kg/mm腰围116cm，臀围112cm三大常规：血常规：阴性；尿常规：尿糖（+++）、酮体（+）、尿蛋白（+++）粪常规：阴性血生化：谷丙转氨酶:51U/L、谷草转氨酶:29U/L谷氨酰转肽酶:60U/L、总胆固醇:6.06mmol/L、甘油三酯:4.38mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇:1.04mmol/l、低密度脂蛋白胆固醇:4.28mmol/l；肾功能、电解质：正常范围甲功：阴性肿瘤标志物：阴性性激素全套(2016-01-03):PGN孕酮:1.32ng/ml、PRL泌乳素:9.6ng/ml、TTE睾酮:507.98ng/dl、E2雌二醇:42.50pg/ml、FSH卵泡刺激素:7.20mIU/ml、LH促黄体素:6.60mIU/ml;生长激素：0.061ng/mL(0.060-5.00ng/mL)甲状旁腺激素：16.4pg/ml（15.0-65.0pg/ml）尿皮质醇985.2nmol/L24小时尿皮质醇：788.2nmol/L（153.2-789.4）8点16点ACTH22.1（7.2-63.0ng/L）13.7皮质醇922.9（118.6-618.0nmol/L）182.1胰岛素（uU/ml）C肽（ng/ml）葡萄糖（mmol/L空腹12.252.8010.151小时15.043.0812.572小时18.274.1114.013小时16.744.1811.51胰岛抗体：GAD-Ab、ICA阴性；IAA阳性彩超：脂肪肝；肾脏、肾上腺彩超未见异常血管彩超：颈动脉及双下肢血管未见异常甲状腺彩超：甲状腺回声稍增粗，甲状腺左右叶小结节灶全胸片：未见异常眼底摄片：未见双眼DR改变1.糖尿病2.高血压3.脂肪肝