高血压防治与患者管理

高血压防治与患者管理邢台市疾控中心董德进2291256高血压概述病因与下列因素有很大关联：遗传、摄盐量、吸烟、超重、酗酒、缺乏锻炼、精神紧张发病机制主要通过三个途径引起血压升高：（1）外周血管阻力增加（阻力血管收缩），引起以舒张压升高为主和高血压。（2）心输出量增加（心率增快、心肌收缩力增强）引起以收缩压升高为主的高血压。（3）血容量增加或血液黏稠度增高。流行病学特征在我国农村地区高血压的患病率为25%左右，35岁后患病率开始上升，55~64岁上升速度最明显，整体上是男性高血压患病率略高于女性。年龄、高血压家庭史、高饮酒量、较高体质指数（BMI）和糖尿病是农村地区正常高值血压和高血压共同的危险因素。高血压的定义在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140／90mmHg，也应诊断为高血压。收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的为收缩期和舒张期(双期)高血压；收缩压≥140mmHg而舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压；收缩压140mmHg而舒张压≥90mmHg的为单纯舒张期高血压。坐位袖带血压计血压测量标准方法将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。用水银柱式血压计时将听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。血压测量标准方法所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8），医疗记录中血压尾数0，2，4，6，8的分布应均匀，建议分别占20±10%以内，切不可仅记录十整位数（0偏好）。电子血压计以显示血压数据为准。应间隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。临床症状高血压具有六大危险症状及一系列并发症，严重威胁人体健康。六大临床症状主要包括下列内容：1.头疼部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐感。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又是恶心呕吐，就可能是向恶性高血压转化的信号。2.眩晕女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时发作。3.耳鸣双耳耳鸣，持续时间较长，。4.心悸气短高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全，这些都是导致心悸气短的原因。5.失眠多为入睡困难，早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。6.肢体麻木常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。高血压并发症高血压本身并不可怕，诊断治疗都很容易，可怕的是高血压的各种并发症，高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，造成各种严惩的后果，成为高血压病的并发症。高血压常见的迸发症有冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、肾病、周围动脉疾病、中风、左心室肥厚等。在高血压的各种并发症中以心、脑、痛的兵贵神速最为显著。高血压最严重的并发症是脑卒中，其出现概率是政党血压的人的7、76倍/。并发症1、心力衰竭心脏（主要是左心室）因克服全身小动脉硬化所造成的外周阻力增大而加强工作，于是发生心肌代偿性肥大。左心室肥肌壁逐渐肥厚，心腔也显著扩张，心脏重量增加，当代偿机能不足时，便成为高血压性心脏病，心肌收缩力严惩减弱而引起心力衰竭。由于高血压病患者常伴冠状动脉硬化，使负担加重的心脏处于缺血、缺氧状态，更易发生心力衰竭。并发症2、脑出血脑内小动脉的肌层和外膜均不发达，管壁薄弱，发生硬化的脑内小动脉若再伴有痉挛，便易发生渗血或破裂性出血（即脑出血）。脑出血是晚期高血压最严重的并发症。出血部位多在内囊和基底节附近，临床上表现为偏瘫、失语等。并发症3、肾功能不全由于肾入小球动脉的硬化，使大量肾单位（即肾小球和肾小管）因慢性缺血而发生萎缩，并继以纤维组织增生（这种病变称为高血压性肾硬化）。残存的肾单位则发生代偿性肥大、扩张。在肾硬化时，患者尿中可出现较多的蛋白和较多的红细胞。在疾病的晚期，由于大量肾单位遭到破坏，以致肾脏排泄功能障碍，体内代谢终末产物，如非蛋白氮等，不能全部排出而在体内潴留，水盐代谢和酸碱平衡也发生紊乱，造成自体中毒，出现尿毒症。诊断1、高血压病人初次体检高血压病人的初次体检应尽可能包括以下内容；（1）血压两侧血压对比核实，取较高侧的数值。如果两侧血压的差值大于20毫米汞拄，较低的一侧有可能是肱动脉以上的大血管特别是锁骨下动脉发生了狭窄，狭窄的原因最常见的是动脉粥样硬化、阻塞。（2）身高、体重及腰围肥胖，尤其是向心性肥胖（俗称“大肚子、小腿”是高血压病的秣危险因素，正如俗话所说，腰带越长，寿命越短。（3）用眼底镜观察视网膜病变视网膜动脉的变化可以反映高血压外周小动脉的病变程度，外周小动脉硬化程度越重、心脏的负荷越重。（4）血管有无颈部血管杂音、颈静脉怒张或甲状腺肿大、腹部血管杂音及肿块‘周围动脉搏动等，以排除继发性高血压。（5）心肺检查以及神经系统检查了解有无高血压所致的心脑血管并发症。诊断2、高血压病人常规检查高血压病人的常规检查包括以也内容：（1）血尿常规如果出出贫血、血尿、蛋白尿等，应考虑为肾性高血压或者高血压病导致了严惩的肾功能损伤。（2）血生化如血钾、血钠、肝肾功能、血糖、血脂等。血钾低有继发性高血压的可能。肝肾功能的检查有得于医生根据患者的情况选择降压药物，血糖血脂的检测可以了解有没有心脑血管疾病等其他危险因素。（3）心电图有得于了解高血压病患者是否有高血压所致的心肌肥厚‘心律失常或心肌缺血。3、有条件的高血压病患者，可进一步选做以下检查：（1）动态血压24小时监测此检查不公能真实地反映各时间点的血压状况，而且能揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律。（2）·超声心动图检查该检查能帮助我们了解心脏结构和功能。高血压患者的评估1、评估目的（1）证实血压升高，了解血压水平。（2）明确靶器官损害及其损害的程度。（3）寻找继发性高血压的病因或予以排除。（4）寻找可影响疾病预后的心血管病危险因素和临床情况。（5）了解有无影响治疗的其他特殊状况。（6）采取适宜的治疗措施。2、评估内容（1）血压分级。（2）危险度分层。（3）处理方案。3、评估步骤与方法（1）询问（共有6项内容）年龄、性别、高血压发现时间和既往血压水平、高血压家庭史、冠心病和脑卒中个人史、高盐饮食饮酒吸烟生活史。（2）检查（3项内容）测上臂血压、测BMI值、测心率和心律。血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90注：⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。简化危险分层分层低危中危高危⑴高血压1级RF=0分层项目要点⑴高血压2级或⑵高血压1级伴RF1-2个⑴高血压3级或⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史3级：180/·肥胖110·缺乏体力活动·左室肥厚·脑血管病·颈动脉增厚·心脏病·肾功能受损·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·糖尿病按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况高危高危高危分类干预根据评估结果，针对不同情况的患者选择适宜的处理方法。对于病情较重的患者，一定要及时送往医疗机构予以救治，而对于病情较轻者，应给予健康教育及必要关注，包括饮食、运动、心理、生活方式指导等。初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善鉴别诊断高血压需考虑与以下五种疾病进行鉴别诊断：（1）急、慢性肾炎。（2）慢性肾盂肾炎。（3）嗜铬细胞瘤。（4）原发性醛固酮增多症。（5）肾血管性高血压。几种特殊临床现象高血压危象高血压脑病恶性高血压治疗原则积极应用非药物疗法和（或）药物疗法治疗高血压并将之控制在正常范围内，可以有交地预防相关并发症的发生。对于已经出现靶器官损害的，有助于延缓甚至避免心、脑、肾病变的恶化，提高患者生活质量，降低病死率和病残率。高血压的治疗应紧密结合分级与危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况，以及靶器官损害，确定合理的治疗方案。依据指南要求，对不同危险等级的高血压患者应采用不同的治疗原则。高血压的非药物治疗1、非药物治疗的意义一定程度上降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果降低其它心血管危险因素2、非药物治疗的适用范围所有的高血压病人。尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。高血压病的辅助治疗措施。改变不良生活方式的益处调整平均SBP降低（范围）减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠2.4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入25g/d2-4mmHg非药物治疗内容合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力，保持平衡心理合理膳食目标减少膳食脂肪措施总脂肪占总热量的＜30%，饱和脂肪10%，每日食油＜25g；每日瘦肉类50-100g，鱼虾类50g；新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g;蛋类每周3-4个，奶类每日250g，少吃糖类和甜食。控制体重BMI=体重(公斤)/身高(米)2超重BMI24肥胖BMI28腰围男性:2.6尺（90cm）女性:2.4尺（85cm）控制体重措施减少油脂性食物摄入，不吃肥肉及动物内脏。减少总的食物摄入量。增加新鲜蔬菜和水果的摄入。增加足够的活动量，至少保证每天摄入能量与消耗能量的平衡。肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。宣传肥胖的危害，肥胖者易患高血压和糖尿病。《中国居民膳食指南》提倡主食每人每天应摄入250g~400g；蔬菜和水果每天应摄入300g~500g和200g~400g；鱼、禽、肉、蛋等动物性食物每天应摄入125g~225g（鱼虾类50g~100g，畜、禽肉50g~75g，蛋类25g~50g）；奶类和豆类食物每天应吃相当于鲜奶300g的奶类及奶制品和相当于干豆30g~50g的大豆及制品；烹调油和食盐，每天烹调油不超过25g或30g，食盐不超过6g；成年男性一天饮用酒的酒精量不超过25