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颅神经损伤所致眼球运动障碍的病理解剖分析（一）眼外肌及其运动方向眼球共有3对6组肌肉支配，相互拮抗适配以完成眼球活动下斜肌（III）上直肌（III）上斜肌（IV）下直肌（III）上斜肌（IV）下直肌（III）上直肌（III）下斜肌（III）内直肌（III）内直肌（III）外直肌（VI）外直肌（VI）右眼双眼球正常活动，由两眼数条眼肌协同作用完成。俯视：两眼上直肌和上斜肌同时收缩仰视：两眼上直肌和下斜肌同时收缩侧视：一侧外直肌和另一侧内直肌收缩聚视中线：两眼内直肌收缩（二）眼外肌支配神经•动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌，管理眼球运动。动眼神经（Ⅲ）滑车神经（Ⅳ）——上斜肌（外下）外展神经（Ⅵ）——外直肌（外展）（一嗅二视三动眼，滑车三叉六外展）上直肌（内上）内直肌（内收）下直肌（内下）下斜肌（外上）提上睑肌眼神经也发出副交感神经支配眼内肌，如瞳孔括约肌、睫状肌，对形成清晰的视觉有作用。外直肌（切断）动眼神经滑车神经展神经眼神经走行核下（周围性）核上（中枢性）核间脑干核团眼球运动神经的行径及分布（1）动眼神经动眼神经副核动眼神经核（中脑上丘平面）动眼神经脚间池海绵窦外侧壁眶上裂（内脏运动纤维）睫状神经节睫状肌，瞳孔括约肌上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌（2）滑车神经滑车神经核（动眼神经核下方）下丘下方绕大脑脚前行海绵窦外侧壁眶上裂上斜肌视频：滑车神经（3）外展神经展神经核躯体运动纤维外展神经延髓脑桥沟中部出脑经海绵窦、眶上裂外直肌视频：外展神经眼神经走行（三）眼球运动障碍的定位诊断•根据损伤部分不同可分为以下几种：1.周围性（核下）眼肌麻痹2.核性眼肌麻痹3.核间性眼肌麻痹4.中枢性（核上）眼肌麻痹指核团以下的眼神经损伤导致的眼肌运动障碍，多见于颅底蛛网膜炎、脑动脉瘤、海绵窦炎、糖尿病、眼部颅骨外伤等疾病。周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹上睑下垂（完全性、提上睑肌受损）动眼神经麻痹：周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹：外斜视（上斜肌、外直肌失去拮抗肌）眼球向上、向内及向下运动受限（上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌直支配）周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹：复视（双眼眼轴不协调，成像出现偏差导致复视，复视总是出现在麻痹肌作用方向上）右眼周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹：•眼内肌麻痹可出现瞳孔散大、光反射及调节反射消失。周围性眼肌麻痹滑车神经麻痹：表现为眼球向外下方运动受限（上斜肌失支配），向下看时有复视，多合并动眼神经麻痹，单独滑车神经麻痹少见。周围性眼肌麻痹外展神经麻痹：•眼球不能向外转动，呈内斜视，有水平复视。周围性眼肌麻痹外展神经麻痹：周围性眼肌麻痹核性眼肌麻痹•脑干血管病、炎症和肿瘤病变引起脑干核团受损，产生相应眼运动神经麻痹表现。•眼运动神经核病变常累及邻近结构，如外展神经核损害常累及面神经，动眼神经亚核多而分散，病变早期仅累及部分核团使部分眼肌受累或眼外肌与缩瞳肌损害分离，也可累及双侧。核性眼肌麻痹•为眼球协同运动中枢桥脑旁正中网状结构（PPRF）与其联系纤维内侧纵束（MLF）受损导致。•MLF连接一侧动眼神经内直肌核与对侧外展神经核，使眼球水平同向运动，病变引起眼球协同运动障碍。•年轻人或双侧病变常为多发性硬化。•老年患者或单侧病变多为腔隙性梗塞、脑干血管疾病。•罕见病因为脑干脑炎、脑干肿瘤、延髓空洞症等。核间性眼肌麻痹动眼神经核桥脑旁正中网状结构PPRF展神经核侧视中枢侧视中枢外直肌内直肌展神经动眼神经又叫脑干侧视中枢，或副外展神经核①前核间性眼肌麻痹部位：PPRF到动眼神经核之间的内侧纵束病变。表现：水平注视时病侧眼球不能内收，对侧眼球可以外展（伴眼震）。核间性眼肌麻痹②后核间性眼肌麻痹部位：PPRF到外展神经核之间的内侧纵束病变。表现：水平注视时病侧眼球不能外展，对侧眼球可以内收。核间性眼肌麻痹③一个半综合征部位：桥脑尾端被盖部病变侵犯PPRF。表现：向病灶侧凝视麻痹（同侧眼球不能外展，对策眼球不能内收）核间性眼肌麻痹③一个半综合征若同时累及对侧已交叉的MLF上行纤维，使同侧眼球也不能内收，仅对侧眼球可以外展（伴眼震）。核间性眼肌麻痹部位：为皮质侧视中枢（额中回后部8区）。表现：破坏性病灶可表现为对侧内直肌、对侧外直肌失支配，双眼向病灶侧凝视。刺激性病灶因使神经点刺激加强，使病灶对侧内直肌、对侧外直肌收缩，从而使双眼向病灶对侧凝视。中枢性眼肌麻痹•向病变侧凝视（背离轻偏瘫侧）提示半球病变，背离病变侧凝视（看向轻偏瘫侧）提示脑干病变。临床表现、解剖概念和诊断思路复视——眼球运动受损•一、相关的解剖及生理•二、临床表现、原因及检查一、解剖结构及生理功能•动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌，管理眼球运动。动眼神经（Ⅲ）滑车神经（Ⅳ）——上斜肌（外下）外展神经（Ⅵ）——外直肌（外展）上直肌（内上）内直肌（内收）下直肌（内下）下斜肌（外上）各个眼肌运动方向•眼球运动是所有眼肌相互作用的结果，但每个眼肌总有一个最大作用方向。•令眼球向6个不同方向做凝视运动可检查每个眼肌运动情况。六个诊断视向的眼球位置眼球运动神经的行径及分布（1）动眼神经动眼神经副核（内脏运动纤维）动眼神经核（躯体运动纤维）动眼神经脚间池海绵窦外侧壁眶上裂（内脏运动纤维）睫状神经节睫状肌，瞳孔括约肌上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌动眼神经核外侧核正中核（Perlia核）E-W核上睑提肌上直肌下直肌内直肌下斜肌辐辏反射瞳孔括约肌和睫状肌，参与缩瞳与调节反射（2）滑车神经滑车神经核（一般躯体运动纤维）下丘下方绕大脑脚前行海绵窦外侧壁眶上裂上斜肌•滑车神经核位于中脑中央灰质腹侧部平下丘水平；•位于动眼神经核下方；•支配上斜肌，使眼球向外下方运动；•特点：自神经核发出纤维后再交叉到对侧，而终至于上斜肌。（3）外展神经展神经核躯体运动纤维展神经延髓脑桥沟中部出脑经海绵窦、眶上裂外直肌•展神经核位于第四脑室底部、脑桥下部内；•支配外直肌，使眼球向外侧转动；动眼神经滑车神经上斜肌动眼N副核脚间窝(中脑)动眼N核眶上裂上支上直肌上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经外直肌海绵窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车N核展N核脑桥沟(内)ⅢⅣⅥ二、临床表现、原因及检查•定义：当双眼注视物体时，如果一侧眼球运动异常，则健侧的影像投射到黄斑区，而病侧眼的影像投射到黄斑区一侧，此时同一物体看到两个影像。•特点：病侧的影像是虚像，正常眼为实像。虚像通常位于最外侧。复视•复视成像规律：一侧外直肌麻痹时，眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧；支配眼球向上运动麻痹时，眼球向上移位，虚像位于实像之上。即:那侧麻那侧虚，眼球偏对侧。•临床上可根据复视最明显的方位结合实、虚像的位置关系来判断麻痹的眼外肌。临床评估检查眼眶眼球突出眼球固定眶内肿瘤或肉芽肿颈动脉海绵窦瘘海绵窦血栓形成甲状腺毒症眶部骨折，眼球受限眼球运动检查注意是否存在斜视CT/MRIX线/CT共同性斜视与麻痹性斜视的鉴别动眼神经损伤临床表现：•病侧眼向外侧斜视：因外直肌失去拮抗。•瞳孔扩大。•上睑下垂：不同于Horner综征，其上睑不完全下垂，且向上看时可消失原因：部位症状病因中脑动眼神经核红核大脑脚双侧动眼神经麻痹动眼神经损伤伴震颤动眼神经麻痹伴对侧偏瘫梗死、脱髓鞘、内源性肿瘤眶上裂/眼眶眼球突出或者滑车、展神经及三叉神经第一支的损伤眼眶肿瘤、肉芽肿、骨膜炎部位症状病因脚间池意识水平下降球后疼痛假性脑膜炎+其他颅神经麻痹瞳孔对光反应正常天幕疝动脉瘤压迫颅底脑膜炎神经干梗死海绵窦滑车、展神经及三叉神经第一支的损伤肿瘤、海绵窦内动脉瘤、海绵窦血栓滑车神经损伤临床表现：•眼球在正常位置视没有偏斜，测试眼球运动可发现外展受限。•向下看时视物成双。原因：•当滑车神经损伤合并：对侧偏瘫对侧偏身感觉丧失中脑内部损伤梗死、脱髓鞘、内源性肿瘤注意：当滑车神经麻痹合并动眼神经麻痹时，检查难以发现滑车神经异常。若患者向下注视后又外展时，眼球的内旋动作缺乏，可认为两者均受损。展神经损伤临床表现：•患侧眼球不能外展，呈水平位复视原因：当展神经损伤合并三叉神经分布区疼痛过度流泪岩上窦受累岩锥炎-岩骨炎综合征核性或鞘内病变梗死、脱髓鞘、内源性肿瘤对侧偏瘫对侧偏身感觉减退面神经下运动神经元损伤向左侧注视时左眼不能外展展神经受损注意：•动眼神经部分麻痹时，患者可有复视，但眼球运动看起来正常。此时：1、盖住一只眼时复视消失，以此判断复视是否真正存在。2、确定成像最大偏移方向，以及负责最外侧像的患眼。眼动肌•如果眼球运动受限不是由于单个肌肉或者一组肌肉受累造成的，且双眼受到影响，需要检查：眼外肌损伤（上睑提肌、眼轮匝肌）重负运动试验是否存在疲劳征象眼肌型重症肌无力辅助检查方法•MRI（或CT）检查；•动眼神经损伤需CT/MR血管造影，寻找有无动脉瘤；•炎性标志物和脑脊液检查（必要时）；•怀疑肌病或重症肌无力，应乙酰胆碱受体抗体、肌电图，必要时肌肉活检。Thankyouforattention!