颅脑创伤麻醉

神经外科麻醉——颅脑外伤麻醉黔南州人民医院麻醉科何锴大纲概述颅脑外伤定义和分类颅脑外伤的病理生理颅脑外伤的麻醉管理总结12345一、概述颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（TBI），约占全身创伤的20%，其死亡率（25%）和致残率在各种类型的创伤中位居首位。二、颅脑外伤定义和分类定义：指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。分类：1.原发性颅脑外伤机械撞击、加速、减速、挤压2.继发性颅脑外伤①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。三、颅脑外伤的病理生理中枢系统：脑组织缺血缺氧循环系统创伤ICPCBFCMRO2脑组织缺血CBF自主调节减弱血脑屏障破坏血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿CBF低血压CPPICP显著增高脑组织缺血缺氧加重脑疝三、颅脑外伤的病理生理中枢系统：脑组织缺血缺氧循环系统：库欣反射呼吸系统：低氧血症、异常呼吸、返流、误吸、神经源性肺水肿体温：升高→加重脑损伤。四、颅脑外伤的麻醉管理管理要点：快速全面的评估，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，改善颅脑外伤患者的预后。我们不能阻止颅脑外伤的发生，不能保证每一例颅脑外伤患者治愈，但我们要保证不加重其颅脑损害。其关键是防治加重脑缺血缺氧因素。四、颅脑外伤的麻醉管理（一）术前评估：1.神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法。②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。2.其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤。3.全身状况评估：BP、R、出血情况、电解质、血糖、酸碱平衡、体温等。4.气道评估四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：1.气道管理和机械通气：GCS评分＜8的重度TBI患者必须立即行气管插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP。（1）气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题。（2）气道建立（3）机械通气四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：（3）机械通气目标：PaCO2在4.5～5.0kPa，PaO2＞95mmHg(13.0kPa)。其中，氧合最低限度为：PaO2＞60mmHg(8.0kPa)。TBI→CBF↓↓←过度通气（PaCO2＜25mmHg）加重脑缺血缺氧程度：不主张在TBI患者中采用过度通气对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的。四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：2.监测（1）一般监测：包括呼气末二氧化碳（PETCO2）、脉搏氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期动脉血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。（2）神经功能监测ICP监测、脑氧监测、脑血流监测、电生理监测、脑温度监测四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：3.控制循环稳定黄杭飞等《脑外伤患者术中低血压对预后的影响及临床分析》提示：血压下降幅度越大，低血压持续时间越长，死亡率越高；合并低氧血症患者预后较差。迅速恢复有效循环血量和脏器的灌注是提高治愈率、减少死亡率和致残率的关键因素。四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：3.控制循环稳定术中低血压的原因分析：低血容量：开放性颅脑损伤、多发伤出血、强烈脱水利尿；术中切开硬脑膜减压：减压反射；麻醉药物影响；脑疝晚期导致中枢衰竭低血压。术中低血压的预防：甘露醇使用要在血容量充足前提下；加强联合伤的综合治疗，充分补充血容量；改善低氧血症，麻醉用药宜缓和、缓慢，防止麻醉后血压骤降；硬脑膜减压前提升血压，减压速度不宜过快，血压下降暂停手术。四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：3.控制循环稳定（1）管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50～70mmHg，收缩压＞90mmHg（有说MAP）。（2）液体复苏：一直有争议，既要保证有效复苏，又不能加重脑水肿。先给予乳酸林格液或0.9%氯化钠溶液作为最初的晶体补充复苏，再给予羟乙基淀粉液或输入血液制品（1：1）；高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏。※4％白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关，应当避免使用。四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：3.控制循环稳定李力、刘中远等2004《中国误诊学杂志》《高渗高张液在颅脑损伤后神经源性低血压中的应用》方法：先予3%Nacl注射液250ml，再予5%NaHCO3注射液125ml～250ml和低分子右旋糖酐500ml四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：3.控制循环稳定（3）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以维持收缩压＞90mmHg。四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：4.血糖控制：推荐维持围手术期血糖在110～180mg/dl(6～10mmol/L)5.体温控制：多中心临床研究发现，与正常体温组患者相比，低体温TBI患进死亡率并无改善。无相关数据支持对TBI患者进行围手术期低温治疗。四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：6.麻醉药物的选择：（1）吸入麻醉药：高浓度卤代吸入麻醉药具有扩张脑血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反应的作用。建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC；（2）静脉麻醉药：全凭静脉（TILVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于TBI患者术后的快速神经功能评价；氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用。（3）肌肉松驰药：琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高。预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的发生。对于存在困难气道的TBI患者，琥珀胆碱仍是最佳选择。罗库溴铵对血流动力学影响小。四、颅脑外伤的麻醉管理（二）术中管理：7.颅内压的控制：（1）过度通气：避免长时间的过度通气（PaCO228～33.5mmHg，3.7～4.5kPa）时，并同时进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生；（2）高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.25～1g/kg。高张盐水具有降低ICP和液体复苏的治疗作用。（3）激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。（4）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高30°可改善静脉回流，降低ICP。五、总结颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。谢谢聆听！Thanks!