颅脑外伤的急救处

颅脑外伤的急救处理解放军25医院吴宏兵颅脑损伤常见原因颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。发生率约占全身各部位损伤的15％—20％，仅次于四肢损伤，但致残率及致死率在创伤中却居首位。伤及中枢神经系统是创伤死亡和致残的重要原因，早期诊断、及时合理的治疗是降低颅脑损伤死亡率和致残率的重要因素。颅脑损伤的常见原因有；棍棒、砖石和锤等钝器造成的挫裂伤；斧、钉、锥、剪、匕首和钢钎等造成的砍伤、切割伤、刺伤等；高处坠落、跌倒或运动造成的坠落伤，车祸、钝器、锐器枪伤均可造成颅脑损伤等，其常与身体其他部位的损伤合并存在。颅脑损伤是如何分类的？(一)按损伤组织层次分①头皮损伤；②颅骨损伤；③脑损伤。受伤者可以仅有一种，也可以同时发生两种或全部损伤。(二)按颅腔是否与外界沟通分1．开放性颅脑损伤指头皮、颅骨和硬脑膜三层均已破损，颅腔与外界相沟通2．闭合性颅脑损伤指硬脑膜仍完整，颅腔和外界没有直接相通。(三)按脑组织损伤的类型分1．原发性颅脑损伤暴力作用头产时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发生性脑干损伤。2．继发性颅脑损伤受伤一定时问后出现的脑受损病变，如脑水肿和颅内血肿。颅脑损伤是如何分类的？1、按损伤方式分为闭合性损伤和开放性损伤。2、按损伤部位分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤3、按损伤性质分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫裂伤）、和颅内血肿4、按其伤情表现格拉斯哥昏迷分级计分的轻、中、重型分类法。该方法检查颅脑损伤病人的睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标，确定这三项反应的计分后，再累计得分，作为判断伤情轻重的依据。颅脑损伤是如何分类的？轻型：13～15分，伤后昏迷时间20min以内。中型：9～12分，伤后昏迷时间20min至6h。重型：3～8分，伤后昏迷时间6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。颅脑损伤的临床表现(一)、意识障碍根据意识障碍的程度，可以由轻到重分为4级：①嗜睡：表现为对周围刺激的反应性减退，但患者可被唤醒，能基本正确地回答简单问题，停止刺激后很快又入睡。各种生理反射和生命体征正常。②昏睡：对周围刺激的反应性进一步减退，虽能被较响的言语唤醒，但不能正确回答问题，语无伦次，旋即又进入昏睡。生理反射存在，生命体征无明显改变。③浅昏迷：失去对语言刺激的反应能力，但疼痛刺激下可有逃避动作，此时浅反射通常消失，深反射减退或消失，生命体征轻度改变。④深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或呈强直状态，生命体征也出现紊乱，病人病情危重，预后不良。颅脑损伤的临床表现(二)、头痛和呕吐头痛一般见于所有神志清楚的颅脑损伤患者，可以由头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。头痛可为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部组织损伤及其继发的炎症反应造成的；也可为弥漫性的，常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情严重程度并无一定的关系，患者诉头痛，但疼痛位置表浅而局限，且神志清楚，CT未见明显异常，通常是由于颅外组织创伤所致。除对症止痛治疗外，无须特殊处理。如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复的呕吐，应高度警惕颅内血肿的发生。伤后早期呕吐可以由迷走或前庭结构受损伤引起，但颅内压升高是颅脑损伤患者伤后头痛的主要原因。反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。颅脑损伤的临床表现(三)、瞳孔改变瞳孔由动眼神经的副交感支和交感神经共同支配。伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反应消失，而患者神志清楚，可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致的动眼神经原发性损伤。若伤后双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔缩小，光反应灵敏，同时伴有同侧面部潮红无汗，眼裂变小(Horner综合征)，在排除颈部交感神经受损的可能后，应考虑是否存在脑干的局灶性损伤。如双侧瞳孔缩小，光反应消失，伴有双侧锥体束征和中枢性高热等生命体征紊乱症状，表示脑干受损范围较广，病情危重。如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，伴有一侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝或消失，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝的存在。若双侧瞳孔散大，光反应消失，则已属于脑疝晚期。一般来说，患者清醒状态下，双侧瞳孔均等地扩大和缩小，而光反应正常，并无病理意义颅脑损伤的临床表现四)、眼底改变颅脑损伤后早期眼底改变不常见，如存在明显脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血时，眼底检查可见到玻璃体下火焰状出血。当出现脑水肿、颅内血肿或脑缺血时，颅内压显著增高，可以见到双侧视盘水肿，表现为视盘生理凹陷消失或隆起，边界不清，动静脉直径比例＜2∶3。头痛、喷射性呕吐和视盘水肿是颅内高压的三大特征颅脑损伤的临床表现(五)、锥体束征锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。位于中央前回的脑挫裂伤可以导致对侧肢体程度不等的瘫痪，如病变局限，可以只表现为单瘫，可伴有病理征(+)。位于脑干部位的损伤，如部位局限，会引起对侧肢体完全瘫痪，病理征(+)；如脑干广泛受损伤，则患者出现昏迷，伴有双侧肢体瘫痪，去大脑强直，双侧病理征(+)。颞叶钩回疝发生早期，会出现典型的患侧瞳孔散大，光反应消失，伴有对侧锥体束征阳性，对病情判断具有重要的提示作用，此时及时手术清除血肿，有可能使病情逆转，待双侧瞳孔散大、病理征(+)、伴有发作性去大脑强直时，病变已属晚期颅脑损伤的临床表现(六)、脑疝脑疝(brainherniation)是指颅内压升高后，颅内各腔室间出现压力差，推压部分脑组织向靠近的解剖间隙移位，引起危及病人生命的综合征。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。颅脑损伤的临床表现(七)、全身性改变1、生命体征的改变脑外伤发生后，病人可暂时出现面色苍白、心悸、出汗和四肢无力等症状，此时监测生命体征，可以发现呼吸浅快、心动过速、节律异常、脉搏微弱、血压下降，如损伤程度不重，伤后半小时内上述症状体征都可以恢复正常。一般来讲，单纯颅脑损伤很少在伤后早期出现休克，否则应怀疑伴有其他脏器损伤如气胸、内脏大出血等情况。伤后早期生命体征紊乱，已经恢复正常，但随即出现血压升高、脉压差加大、脉搏和呼吸变缓，说明存在颅内压进行性增高，应高度怀疑继发颅内血肿。脑干损伤后，呼吸、血压和脉搏等生命体征紊乱程度较重，持续时间较长，应予密切监护和治疗。脑的血供与脑血流量(CBF)有关，而脑血流量（CBF）又与脑灌注压(CPP)成正比，与脑血管阻力(CVR)成反比。脑血流灌注与动脉血压关系密切。当颅脑损伤发生后，颅内压通常增高，此时如患者血压持续较低或伴有休克，将显著降低脑血流灌注，加重继发性颅脑损伤。颅脑损伤的临床表现2、水、电解质代谢紊乱颅脑损伤尤其是重症颅脑损伤患者出现水、电解质代谢紊乱者并不少见。严格地说，由于创伤后的应激反应，垂体前叶ACTH(促肾上腺皮质激素)分泌量增加，对水盐排泄均会造成一定程度的影响，但一般表现为亚临床过程，只有对患者进行尿钠排泄检查时才会发现。少数情况下，尤其对于重型颅脑损伤患者，可以出现明显的水盐代谢紊乱，进一步加重继发性颅脑损伤，甚至危及生命。最常见的水盐代谢异常包括以下两种。⑴．低钠血症⑵．高钠血症⑶、脑性肺水肿⑷、应激性溃疡⑸、凝血机制障碍颅脑损伤现场急救原则1.在场人员应注意受伤病人的意识状态、有无开放伤口出血情况、肢体是否能活动、有无呕吐和抽搐等现象。2.如头部有开放伤口且有活动性出血时，应立即用现有物品（衣服、布料等）采取加压包扎止血，如无包扎物用手暂时压迫伤口也可止血。颅脑损伤现场急救原则3.保持呼吸道通畅，防止窒息。重型颅脑损伤病人因意识障碍，频繁呕吐，口腔、呼吸道积存大量食物残渣、分泌物和血块，致使呼吸道堵塞或发生误吸而引起窒息。当发生这种情况时，首先用手指清除病人口腔内异物；或用手挤压病人气管，诱发病人咳嗽，可使气管内异物咯出。如病人出现呼吸困难，可用双手放在病人两侧下颌角处将下颌托起，暂时使呼吸道通畅；或将病人侧卧位或仰卧头侧位，可以防止食物和呕吐物吸入呼吸道。颅脑损伤现场急救原则4.重型颅脑损伤病人如出现呼吸功能障碍，在现场可采用最简单而有效的方法，即口对口人工呼吸和胸外按压。一般情况下，无论是急性颅脑损伤，还是脊柱、脊髓损伤均应迅速送离现场，及时送入专科医院做进一步治疗。在转运过程中，应选择路面平坦质量好的公路，病人宜采取侧卧位或仰卧头侧位，始终保持呼吸道通畅。转运过程中要密切注意观察病情变化，包括意识状态、脉搏、呼吸等体征变化。颅脑损伤现场急救原则病人被转运到急诊室后，要求医生在短时间内重点、简明扼要地询问受伤时间、原因，暴力大小及受力部位、伤后表现、转运经过和处理等病史。对于休克、活动性出血、脑疝及生命体征紊乱者，应边询问病史边进行积极抢救。颅脑损伤现场急救原则急诊室体格检查包括两方面：神经系统检查和全身其他系统检查。辅助检查包括头颅X线平片、CT、MRI等。经查体、影像检查迅速得出病情诊断，根据病情严重程度，或在急诊室进行病情观察，或急诊收入住院病房做进一步治疗，或直接送入手术室行急诊抢救手术。颅脑损伤现场急救原则（一）头皮血肿一般不需包扎，但应护送到医院进一步检查，以排除颅骨骨折和颅脑损伤。（二）头皮裂伤伤口迅速包扎。包扎后用手压迫伤口以促进止血。应护送伤员到医院行清创缝合，肌注破伤风抗毒素（TAT）防止破伤风发生，并进一步检查。颅脑损伤现场急救原则（三）颅骨骨折及脑挫裂伤颅骨骨折常由较大暴力所致，常伴颅内血肿或脑裂伤，并出现意识障碍。颅底骨折时耳、鼻有脑脊液流出。现场急救1、病人平卧休息2、迅速包扎伤口3、解开领扣和裤带以利呼吸4、昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧，以防窒息5、呼吸、心跳停止时行人工呼吸，进行紧急抢救6、耳鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感染7、迅速转运8、即使无昏迷也要禁食禁水。颅脑外伤的急救车急救1、将颅脑损伤病人安静平卧，抬起下颌，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。2、及时对颅脑损伤病人进行人工呼吸和胸外心脏按压，有条件的情况下给予吸氧和输液。3、颅脑损伤病人应禁食，限饮，静卧放松，避免搬动和情绪激动，防再挤压伤。颅脑外伤的急救车急救4、检查颅脑损伤病人其它部位是否有伤口，出血，骨折，应及时处理。5、颅脑损伤病人休克时应给氧，输血、输液。6、头颅有创伤要用生理盐水清洗包扎。7、迅速护送颅脑损伤病人到医院抢救。院内急救1.头位与体位患者取平卧位，头部抬高15—20°，以减轻脑水肿，降低颅内压。定时翻身不断变更身体与床褥接触的部位，以免骨突位的皮肤持续受压缺血而发生褥疮。2.保持呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。严重颅脑损伤的病员，由于昏迷、舌后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部引起呼吸不杨，加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。此类病员，应先清除口腔内的呕吐物或血块，拉出舌头，使其侧卧位，防止舌后坠，以保持呼吸道的畅通。院内急救3.病情观察颅脑损伤的特点是多变、易变、突变、难以预测，因此，有效、及时的动态观察病情可及时发现疾病变化的先兆，抓住有利时机，积极治疗，急取最佳的效果。颅脑损伤病情观察一般为72小时，以后应根据病情和医嘱继续观察。4．降温对颅脑损伤伴有高热者，实施物理降温时，应严格遵循物理降温的要点，定期更换冰块，注意防止局部冻伤。如体温不降，可配合药物降温，但应严格掌握适应证和药物的剂量，并注意观察生命体征的变化，尤其是呼吸、血压的变化。院内急救5．躁动的护理颅脑损伤者出现躁动可能的原因有尿潴留导致膀胱过度充盈、呼吸道不通畅引起的缺氧、颅内压增高以及冷、热、饥饿刺激等。此时，应认真观察并寻找引起躁动的原因，若病人由安静变为躁动或由躁动变为安静，都提示病情有变化。护理时可适当加以保护，以防发生意外，但不能盲目地使用约束带或镇静剂，以免颅内压增高闭合性脑外伤应该如何治疗？1.轻型：以卧床休息和一般治疗为主，一般需卧床1～2周，注意观察生命体征，意识和瞳孔改变，普通饮食。多数病人经数周后即可正常工作。2.中型：绝对卧床休息，在48小时内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔改变。清醒病人可进普通饮食或半流质饮食。意识未完全清醒者由