颅脑损伤恢复期康复临床路径

颅脑损伤恢复期康复临床路径（2016年版）一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现（1）意识障碍（2）运动功能障碍（3）感觉功能障碍（4）言语功能障碍（5）吞咽功能障碍（6）认知功能障碍（7）精神、情感、心理障碍（8）膀胱及直肠功能障碍（9）日常生活功能障碍（10）脑神经麻痹2.影像检查：头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。（三）康复评定。根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25号）1.一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定。评定内容包括：（1）意识状态的评定（2）运动功能的评定（3）感觉功能的评定（4）言语功能的评定（5）吞咽功能的评定（6）认知功能的评定（7）精神、情感、心理状态的评定（8）膀胱及直肠功能的评定（9）日常生活功能的评定（四）治疗方案的选择。根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。1.临床常规治疗：2.康复治疗（1）体位摆放与处理（2）意识障碍处理（3）运动治疗（4）作业治疗（5）物理因子治疗（6）认知功能训练（7）言语治疗（8）吞咽治疗（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练（10）心理行为治疗（11）中医治疗（12）痉挛处理3.常见并发症的处理，（1）感染的治疗（2）深静脉血栓的治疗（3）压疮的治疗（4）异位骨化的治疗（5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。（五）临床路径标准住院日为21-28天。（六）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合颅脑损伤。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。（七）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规。（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（4）心电图检查。2.根据具体情况可选择的检查项目：（1）头颅MRI，CTA、MRA或DSA（2）心、肺功能检查（3）超声检查：心脏、血管、腹部等（八）出院标准。1.已达到预期康复目标，功能已进入平台期2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。（九）变异及原因分析。1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、颅脑损伤恢复期康复临床路径恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21-28天时间住院第1天主要诊疗工作□采集病史，体格检查□上级医师查房与入院病情康复评定□完善辅助检查□评估既往辅助检查结果，确定复查时间□确定初步诊断及治疗方案□签订相关医疗文书及项目实施协议□完成首次病程记录，入院记录等病历书写重点医嘱长期医嘱：□康复医学科护理常规□二级护理□基础疾病用药□神经系统用药□其他用药依据病情下达临时医嘱：□初期康复评定□血常规、尿常规、大便常规□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱□乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体□心电图、X线胸片，B超□其他临时医嘱主要护理工作□入院宣教及护理评估记录。□正确体位摆放□正确执行医嘱□观察病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3天住院第4–12天主要诊疗工作□常规血液，尿液，大便取样检查□主治医师查房□追访检查结果□书写病程记录□完成上级医师查房记录□申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通□康复训练□主任/副主任医师查房□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查□完成初期康复评定并记录□制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划□康复训练□三级医师查房□评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目□完成上级医师查房记录□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查□康复训练重点医嘱长期医嘱：□康复医学科护理常规□神经营养药物□其他用药依据病情下达□运动疗法□作业治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□促醒治疗（昏迷患者）□物理因子治疗临时医嘱：□康复评定□必要的辅助检查□依据病情需要下达长期医嘱：□康复医学科护理常规□神经营养药物□其他用药依据病情下达□运动疗法□作业治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□促醒治疗（昏迷患者）□物理因子治疗临时医嘱：□复查异常化验□必要的辅助检查□初期康复评定□依据病情需要下达长期医嘱：□康复医学科护理常规□神经营养药物□其他用药依据病情下达□运动疗法□作业治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□促醒治疗（昏迷患者）□物理因子治疗临时医嘱：□复查异常化验□必要的辅助检查□依据病情需要下达主要护理工作□正确执行医嘱□正确体位摆放□观察病情变化□生活与心理护理□正确执行医嘱□正确体位摆放□观察病情变化□生活与心理护理□正确执行医嘱□正确体位摆放□观察病情变化□生活与心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第13-19天住院第20-27天（出院前日）住院21-28天（出院日）主要诊疗工作□三级医师查房□评定患者神经功能状态及康复训练情况□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□康复训练□完成中期康复评定□三级医师查房□根据中期康复评定调整治疗方案□完成上级医师查房记录□康复训练□完成末期康复评定□完成出院康复指导，交代注意事项□再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院康复指导□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□康复医学科护理常规□神经营养药物□其他用药依据病情下达□运动疗法□作业治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□促醒治疗（昏迷患者）□物理因子治疗临时医嘱：□复查异常化验□必要的辅助检查□依据病情需要下达□中期康复评定长期医嘱：□康复医学科护理常规□神经营养药物□其他用药依据病情下达□运动疗法□作业治疗□针灸治疗□认知和言语治疗□促醒治疗（昏迷患者）□物理因子治疗临时医嘱：□复查异常化验□必要的辅助检查□依据病情需要下达□末期康复评定□矫形器制作临时医嘱：□通知出院□依据病情给予出院带药及出院康复指导□出院带药主要护理工作□正确执行医嘱□正确体位摆放□观察病情变化□生活与心理护理□正确执行医嘱□正确体位摆放□观察病情变化□出院用药指导□出院护理指导□出院带药服用指导□康复护理指导□告知复诊时间和地点病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名