14吕雯-剖宫产疤痕憩室的诊治

剖宫产疤痕憩室的诊治浙江省立同德医院妇产科吕雯简介吕雯：浙江省立同德医院妇产科主任；主任医师，浙江大学妇科肿瘤学博士，硕士生导师，原就职于浙江大学附属二院浙江省中西医学会妇产科分会副主任委员；浙江省医学会妇产科分会委员浙江省抗癌协会妇科肿瘤分会委员；浙江省医学会生殖医学、计划生育分会委员；浙江省医学会妇产科分会绝经学组委员；全国流产后关爱（PAC）咨询员培训师。2015/3/24定义：指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出。先天性憩室：与胚胎发育异常有关，消化系统中常见于食管、十二指肠、空肠等，在泌尿系统中常见于膀胱，也可发生在输卵管憩室后天性子宫憩室：剖宫产术后子宫切口憩室（cesareanscardefectordiverticulum,CSD），也叫剖宫产疤痕憩室。憩室：定义与种类定义：剖宫产切口愈合不良，在子宫切口疤痕处形成憩室，向膀胱处膨出。剖宫产术后60%～70%在子宫切口瘢痕处存在愈合缺陷，其中34%的患者有月经后淋漓出血的症状。无症状的剖宫产后妇女其剖宫产切口憩室并未被临床发现及诊断，剖宫产切口憩室在人群中远比临床诊断的发病率高。IstreO,SpringborgH.LaparoscopicRepairofUterineScarafterCSection.MinimallyInvasiveGynecology,2011,18:S90.剖宫产疤痕憩室剖宫产疤痕憩室：临床表现1.AUB：最常见，76%有经后点滴出血，16%有月经中期少量出血，8%两者同时存在经期延长与子宫收缩障碍及憩室积聚血液程度有关，切口憩室越大，症状更明显、月经淋漓不尽的时间就越长，或者子宫肌层的不协调收缩导致憩室内聚集了部分经血，患者正常月经后残留在憩室内经血开始缓慢流出导致月经淋漓不尽。憩室内膜与正常宫腔内膜脱落不同步FabresC,AvilesG,DeLaJaraC,etal.Thecesareandeliveryscarpouch:clinicalimplicationsanddiagnosticcorrelationbetweentransvaginalsonographyandhysteroscopy.JUltrasoundMed,2003,22:695-700.2015/3/24剖宫产疤痕憩室：临床表现2.．痛经和盆腔痛：53.1%的剖宫产切口憩室患者有痛经，39.6%有慢性盆腔痛，子宫结构异常及淋巴细胞局部浸润可能是导致痛经和盆腔痛的因素3.不孕：经血持久性流出影响宫颈黏液的形成、精子的运输；慢性炎症的状态4.4．剖宫产切口瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）占所有异位妊娠的6.1%ParkWI,JeonYM,LeeJY,etal.Subserosalpregnancyinapreviousmyomectomysite:avariantofintramuralpregnancy.JMinimInvasiveGynecol,2006,13:242-244.2015/3/24不良结局：长期使子宫内膜处于炎症状态，影响受精卵着床，使部分女性成为不育状态；再次怀孕，受精卵种植在憩室部位，成为憩室妊娠，发生早中期妊娠子宫破裂，引起严重腹腔内出血，威胁患者生命（憩室发生妊娠则称为剖宫产瘢痕妊娠）剖宫产疤痕憩室尚未有公认的标准病史+临床表现影像学检查：经阴道超声诊断、子宫输卵管造影和宫腔镜，磁共振经阴道超声(三维B超)是最主要和常用的影像学检查宫腔镜为诊断金标准剖宫产疤痕憩室：诊断阴道三维B超图像2015/3/24阴道三维B超报告2015/3/24疤痕憩室术中宫腔镜所见2015/3/24疤痕憩室术中宫腔镜所见2015/3/24疤痕憩室术中腹腔镜所见2015/3/24剖宫产疤痕憩室：宫腹腔镜所见2015/3/24还未取得共识保守治疗：药物治疗——避孕药。对于解剖缺损形成的大部分CSD患者效果欠佳；不适于避孕药的禁忌症；患者不接受避孕药；整体使用率不高。剖宫产疤痕憩室：治疗2015/3/24剖宫产疤痕憩室：治疗手术治疗：包括宫腔镜电切术、经阴道修补及腹腔镜修补等微创手术。没有足够证据证明常规修补术可预防产科并发症的发生，如妊娠晚期子宫破裂等。宫腔镜电凝（电切）：仅适用于局部突向宫腔者，容易损伤膀胱宫腔镜下切除憩室下缘组织、切除憩室内息肉、电凝憩室内膜及扩张的血管。使憩室变平坦，经血无法积蓄，同时破坏了具有分泌功能的内膜及异常血管，从而达到治疗目的剖宫产疤痕憩室：治疗2015/3/24剖宫产疤痕憩室：治疗经阴道修补：利用阴道自然腔隙，暴露病变部位，切除疤痕后，修复缝合；也可以分离膀胱宫颈间歇，上推膀胱后，清楚暴露子宫体下段，完全可在腹膜外实施手术。微创、技术简单、设备要求不高、手术费用较低等缺点：不能探查宫腔及腹腔内情况及同时处理其他部位手术TowerAM,FrishmanGN.CesareanScarDefects:AnUnderrecognizedCauseofAbnormalUterineBleedingandOtherGynecologicComplications.JournalofMinimallyInvasiveGynecology,2013,20:562-572.陈玉清,常亚杰,姚书忠.阴式手术在子宫切口瘢痕憩室治疗中的应用.中华妇产科杂志,2012,47:626-628.2015/3/24剖宫产疤痕憩室：治疗宫腹腔镜联合手术：打开膀胱腹膜反折，下推膀胱暴露疤痕，宫腔镜光源照射，确认CSD部位，剪除周围的疤痕组织，将新鲜的肌层组织缝合起来优点：可以同时观察腹腔和宫腔内情况，同时处理卵巢囊肿、子宫肌瘤、宫腔息肉等剖宫产疤痕憩室：宫腹腔镜治疗2015/3/24剖宫产疤痕憩室：宫腹腔镜治疗2015/3/241.临床症状消失，月经恢复正常2.阴道B超检查无异常3.部分仍有微小憩室，但月经恢复正常或比术前明显改善剖宫产疤痕憩室：术后随访剖宫产疤痕憩室：可以预防根本在于降低剖宫产率。严格把握剖宫产手术指征减少术后可能带来的妇科相关的并发症：术者缝合子宫肌层的方式及不同缝合材料同样影响着切口的愈合。多采用间断缝合的方式缝合子宫切口促进愈合术前预防应用抗生素有助于减少子宫切口愈合不良减少重复剖宫产次数TalamonteVH，LippiUG，LopesＲG，etal．Hysteroscopicfindingsinpatientswithpost-menstrualspottingwithpriorcesareansection［J］．Einstein(SaoPaulo，Brazil)，2012，10(1):53-562015/3/242015/3/24