胸腔积液

胸腔积液pleuraleffusion遵义医学院珠海校区内科教研室范家珊主任医师/教授目的要求掌握：1．胸腔积液常见病因2．胸腔积液诊断和鉴别诊断（渗出液和漏出液）3．结核性胸膜炎的临床和胸液分析熟悉：1．胸腔积液的发生机制2．结核性胸膜炎的治疗和处理方法了解：恶性胸水的发生机制和处理概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的空隙。正常下流经胸膜腔的少量液体处于出入量平衡。任何因素导致胸膜腔液体形成过快或吸收过缓，即产生胸积液。胸膜腔的组织结构1、脏层和壁层密闭而成的潜在腔。2、脏层：肺循环壁层：体循环并存在stomas胸水循环机制胸水从壁层胸膜进入胸膜腔，从脏层吸收，这是错误的。胸水是从壁层和脏层的体循环血管进入胸膜腔，再经壁层的淋巴微孔(stomas)吸收。正常下脏层胸膜对胸水循环的作用很小。壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O胸腔内压-5cmH2O静水压+24cmH2O35cmH2O29cmH2O胶体渗透压+34cmH2O胶体渗透压+5cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O29-29=0cmH2O人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比病因和发病机制一、胸膜毛细血管内静水压↑：如右心衰。二、胸膜毛细血管壁通透性↑：如胸膜炎症。三、胸膜毛细血管内胶体渗透压↓：如低蛋白血症。四、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞。五、损伤。六、医源性。临床表现症状呼吸困难；胸痛；咳嗽；病因不同症状不同。体征与积液量有关。视诊：患侧胸廓饱满触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减低叩诊：患侧实音听诊：患侧呼吸音消失。实验室和特殊检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查比重（1.018)细胞500个/mL蛋白质30g/L外观草黄色、血性、pH、葡萄糖7.6;3.3mmol/L病原体图片或培养类脂胆固醇1.56mmol/L酶LDH和ADA免疫学肿瘤标志物CEA（二）X线检查（三）超声检查（四）胸膜活检阳性率：40%~75%。简单、创伤小（五）胸腔镜或开胸活检（六）纤维支气管镜转移性胸膜病灶：脏层87%；壁层47%。恶性胸水：阳性率70%-100%。诊断和鉴别诊断步骤：1、判断有无胸水↓2、判断胸水性质↓3、判断胸水原因一、确定有无胸腔积液？X线检查：超声检查：症状、体征：请回答“少量胸水的判断？”二、判断胸水的性质渗出液与漏出液的鉴别：根据1、比重1.0182、蛋白30g/L3、细胞数500×106/L鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症,肿瘤,化学外观淡黄,浆液样可为血性,脓性,乳糜样透明度透明或微混多混浊比重1.0181.018凝固不自凝能自凝粘蛋白阴性阳性蛋白25g/L30g/L葡萄糖与血糖相近常低于血糖水平细胞数常100×106/L常500×106/L细胞分类淋巴,间皮细胞为主根据病因而不同细菌学阴性可找到病原菌主要依据：Light标准：①胸水蛋白/血清蛋白比值＞0.5②胸水LDH/血LDH比值＞0.6③胸水LDH大于血清正常值高限的2/3三、判断胸水原因1、漏出液：常见于（1）心衰、缩窄性心包炎及上腔静脉阻塞；（2）低蛋白血症、肝硬化及肾病综合症；（3）粘液性水肿。2、渗出液：常见于（1）结核胸膜炎：最常见特点：中青年，有结核中毒性症状，结核菌素试验阳性，胸水多呈草黄色浑浊，细胞计数常500×106/L，分类以淋巴细胞为主，抗结核治疗有效。下列措施有助确诊：胸水结核菌胸膜活检（2）癌性胸膜炎：常见于胸膜转移，少数可见于胸膜间皮瘤。原发肿瘤见于：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、肝癌、胃癌、卵巢癌、骨肉瘤。特点：中年人以上，进行加剧的胸痛，无发热,胸水常呈血性，量大，增长迅速，抗结核治疗无效。下列措施有助确诊：胸水脱落细胞，胸膜活检。(3)类肺炎性胸腔积液肺炎、肺脓肿和支气管扩张等炎症波及胸膜。多为细菌感染引起。量较多且粘稠时称为脓胸。（4）结缔组织病生化检查有参考价值。对疑难病例必要时开胸探查不同病因所致渗出液的特点可发现癌细胞可发现抗酸菌可发现病原菌病原学10mg/L明显增高30mg/L明显增高溶菌酶明显增高无明显变化无明显变化淀粉酶明显增高,达血清的2.5-30倍稍增高，为血清的1.5-2.5倍明显增高,达血清的30倍LDH与血糖相似稍减少3.30mmol/L明显减少1.12mmol/LGlu草黄或红色草黄或淡红脓性外观癌性结核性化脓性治疗一、结核胸膜炎1、一般治疗2、胸穿抽液：中等量以上积液应抽液，首次700ml；以后每周2—3次，每次1000ml。注意观察：（1）胸膜反应：头昏，出汗、心悸、面色苍白四肢发凉、甚至休克。处理：A停止操作;B让患者平卧、吸氧;C50%GS40--60mliVst;D必要时肾上腺素0.5mgiHst（2）复张性肺水肿：咳嗽、气促、咯大量泡沫痰，双肺满布湿啰音，X线提示肺水肿。处理：吸氧，利尿，限液体入量，糖皮质激素应用，必要时人工通气。预防：抽液速度不可过快、过多。3、抗结核治疗。早期、联合、适量、规律、全程4、糖皮质激素应用。毒性症状明显，胸水量多时可应用。二、类肺炎性胸腔积液脓胸1、控制感染。2、引流胸腔积液。3、慢性脓胸必要时行外科胸膜剥脱术。三、恶性胸腔积液支持治疗原发肿瘤的治疗胸膜粘连等复习思考题2、结核性胸膜炎应与哪些疾病相鉴别？1、胸腔积液的常见病因有哪些？