跌倒不良事件RCA分享

跌倒不良事件RCA分享肿瘤科何佩仪2013-05-06情景回放找出近端原因根本原因•风险评估不准确：2年前有跌倒史•护长监督、上级护士质控不到位•流程、指引不完善：对非依从行为的患者•新的评估单在使用前培训不到位•护士执行力差，没有依照护长的指示落实防跌倒•患者及家属主观性强，依从性差改进措施修订制度、流程制定新的指引增加温馨提示培训、考核增加防跌设施--床边坐便器执行措施、检查效果执行措施、检查效果反馈效果措施效果测量指标预期目标效果评价存在问题护士对防跌倒制度、流程的掌握≥85分86分未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程入院时患者跌倒风险筛查率100%100%跌倒风险评估准确率≥90%75%不达标1.护士不会判断患者是否属于痴呆2.除评估单内已明确的跌倒高危药物，护士不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否属于跌倒高危药物上级护士24小时内审核率100%100%防跌倒护理措施落实符合率≥80%83%未完全按新制定的防跌倒流程提供措施住院期间跌倒风险动态评估率≥90%92患者使用新药（尤其非跌倒高危药物或以往病区少用的跌倒高危药物）后无进行动态的风险评估，修正分值患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率≥80%90对防跌倒“十知道”相关知识掌握不全患者防跌倒措施执行依从性≥50%80仍有部分病人主观性较强，高估自己能力，怕麻烦护士而拒绝生活上的协助修正、落实整改计划1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项，帮助护士提高跌倒风险评估准确率。3、申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授“老年痴呆”的评估和判断。追踪成效措施效果测量指标修正前后效果评价对比问题解决情况修正前修正后护士对防跌倒制度、流程的掌握86分----掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程入院时患者跌倒风险筛查率100%----跌倒风险评估准确率75%不达标91%1.已进行判断老年痴呆的课程教育，可根据表格快速判断2.按照制定的高危药物表可判断上级护士24小时内审核率100%----防跌倒护理措施落实符合率83%86%按新制定的防跌倒流程提供措施住院期间跌倒风险动态评估率92%94使用新药后都进行动态的风险评估，修正分值患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率90%90每天查看患者对防跌倒“十知道”相关知识掌握患者防跌倒措施执行依从性80%84%绝大部分患者都愿意听从护士教育，按铃通知护士协助生活护理持续跟进九要素跟进方法制度流程培训执行检查反馈整改落实成效