胸腔积液护理查房

胸腔积液护理查房呼吸二区：陈春兰主要内容•概述•护理评估•护理诊断•护理措施•护理评价•健康教育概述•胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸膜腔。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为10～20μm，内含浆液，约为每公斤体重0.1～0.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和(或)再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液。护理评估•病史回顾•患者：伍永光，男，64岁•主诉：进行性气促伴咳嗽咳痰1月•现病史：患者于1月前无明显诱因开始气促，伴胸闷，间有右侧胸痛不适，伴咳嗽，咳少量白痰，无血丝痰，未加诊治。气促进行性加重，近两天来出现下肢浮肿，遂于来诊。患者起病以来，无畏寒、发热。精神、睡眠及胃纳一般，大小便尚正常。近期体重下降明显。（既往有“房性早搏”病史）•体格检查T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP146/96mmHG气管左偏，右肺触诊语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，右肺未闻及明显干湿罗音。腹凹陷、软，无压痛、反跳痛，双下肢水肿辅助检查：胸片示，1考虑右侧胸腔大量积液，纵膈向左侧移位，右肺实变待排除，建议治疗后复查或进一步检查。2左肺感染.3主动脉硬化•诊断：1,肺部感染•2,胸腔积液查因•患者取骑坐位，抱椅背、曲颈，行胸腔穿刺术（B超定位处为穿刺点），停留右侧胸腔细管接负压瓶，术程顺利，安返病房，伤口予无菌纱块覆盖，妥善固定。临床表现•呼吸困难程度与积液量成正比•胸痛单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射•伴随症状：发热、干咳—结核性胸膜炎-消瘦—胸部恶性肿瘤•心功能不全—充血性心衰现•少量积液：胸膜摩擦音无明显体征•中、大量积液：•视—患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满•触—语颤减弱或消失，气管纵膈偏向健侧•扣—积液区叩诊为浊音或实音•听—积液区呼吸音减弱或消失主要护理问题•1.气体交换功能受损与炎症使呼吸膜增厚有关•2.清理呼吸道无效与炎症使分泌物增多粘稠、咳嗽无力有关•3.营养失调：低于机体需要量与胸腔积液引起的不适致食欲下降、摄入量不足有关•4.胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关•5.焦虑与疾病时间长、病情反复有关•6.舒适度改变与胸腔闭式引流术有关。护理措施1改善呼吸功能a,保持室内空气空气新鲜，温湿度适宜b,保持患者安静，避免激烈吵闹，以减少氧的消耗。c,体位：半卧位，利于呼吸,平卧时垫高肩颈部。经常变换体位，以减轻肺淤血，防止肺不张。d,给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。e,饮食：给予易消化富有营养的食物，防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸。f,按医嘱准确实用抗生素，以消除肺部炎症。2保持呼吸道通畅a评估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳出情况b向病人及家属说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎发生c指导并协助病人进行有效的咳嗽咳痰，嘱病人多饮水，每2小时协助病人翻身拍背、咳痰D按医嘱予抗感染及止咳、化痰等治疗。（雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化次数）3营养失调的护理•a鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制作食品•B注意多食富含粗纤维,高热量,高蛋白饮食。•C避免饮咖啡（会降低食欲）、碳酸盐饮料（会有饱腹感）•D指导病人进餐前获得休息机会，以便充分的精力进餐•e遵医嘱给予静脉营养3胸痛•1指导病人患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛•2疼痛剧烈时按医嘱予止痛剂4胸腔闭式引流的护理•1保持管道的密闭性•a定时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落•b更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。•2保持胸腔闭式引流管的通畅•a病人半坐卧位或患侧卧位•b定时挤压腹膜腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受压•C鼓励病人做咳嗽、呼吸运动及更换体位，以利于胸腔内体液、气体排出，促进肺扩张•3严格无菌操作，防止逆行感染•a引流装置应保持无菌•b保持胸腔引流伤口处敷料干结，一旦污染潮湿及时更换。•C引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm,以防瓶内体液逆行进入胸膜腔。•d按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作•4观察和记录•a观察引体液的量，性质，颜色，并准确记录•5拔管•拔管指征48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常及时通知医生处理。•5心理护理•a主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。•b加强与病人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。•c提供安全舒适的环境，使病人感到安全。•d谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。尊重病人，允许他保留自己的意见。•e耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。健康指导•1、生活起居宜规律，经常锻炼身体，不吸烟不饮酒，并注意避免被动吸烟。•2、保持营养平衡，并定期测量体重。•3、调整心理状态，充实生活，劳逸适度。•4、按医生要求积极配合治疗。•5、康复出院后定期复查，不适随诊。•