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胸腔积液的评估:Light标准还有用吗？鄞州二院呼吸内科王明明人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比(cmH2O)壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环机制•壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔，脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。病因和发病机制胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临床上常见的病因和发病机制有：•胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。•胸膜通透性增加，如胸膜炎症（结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。•胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。•壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。•损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。诊断与鉴别诊断（三部曲）确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因漏出液•往往为全身因素•液体可产生于肺、胸膜或腹腔渗出液•常为局部因素•最常见原因是肺的毛细血管通透性增加•其他机制包括:•胸膜淋巴管阻塞•胸膜或腹膜腔组织的毛细血管通透性增加胸水检测的目的•确定是漏出液抑或渗出液•一般情况下，宁可把漏出液误诊为渗出液，而不要把渗出液误诊为漏出液。Light标准•Pleuralfluid/serumprotein0.5•Pleuralfluid/serumLDH0.6•PleuralfluidLDHtwo-thirdsofuppernormallimitforserumLightRWetal.AnnInternMedl972;77:507-514.蛋白水平OR蛋白比?•渗出液源于局部病变。•局部的血管通透性增加。•荟萃分析，胸水/血清蛋白比胸水中蛋白绝对值更好地评估蛋白泄漏。Heffneretal:Chest1997;111:970-980.为何应用LDH?•胸水LDH是胸膜炎症程度的反映。•因此，胸水LDH升高提示渗出性胸腔积液。•胸水LDH和胸水/血清蛋白比代表二种不同的状况•Protein–通透性•LDH–炎症为何还要应用LDH比?•局部炎症时，胸水/血清LDH比增高。•假如胸水LDH超过血清正常上限的2/3,则胸水/血清LDH比可不需要。•漏出液时，血清和胸水中LDH显著相关，但胸水/血清LDH0.6。Light标准的准确性•249例病人,由2位医生判断（做胸穿前）•185渗出液和64漏出液渗出液漏出液Clinical94%56%Light’scriteria99.5%75%Romeroetal:CHEST2002;122:1524-1529LIGHT标准存在的问题•将相当一部分的漏出液误认为渗出液。•需要血清和胸水的测定。•因此有必要对LIGHT标准进行修正和补充。可替代LIGHT标准的选项•胸水胆固醇45OR60mg/dl•胸水/血清胆固醇比0.30•胸水/血清胆红素比0.3•血清-胸水蛋白梯度3.1G/DL•血清-胸水白蛋白梯度1.2G/DL•血清/胸水胆碱酯酶比0.23利尿剂和漏出液•21例病人应用利尿剂后每48h胸穿•15例3次以上•相关变化•Pro增加从2.3to3.3gm/dl•LDH增加从177to288IU/l•Chol增加从1304to1884•利尿剂使用后，应用Light标准将使绝大多数的漏出液误判为渗出液Romero-Candeiraetal.AmJMed2001;110:681如何判断出真正的漏出液?•应用血清-胸水梯度概念Pro梯度3.1Gm/DlAlb梯度1.2Gm/Dl•渗出液漏出液•临床判断94%56%•Light标准99.5%75%•Pro梯度84%91%•Alb梯度88%86%Romeroetal.Chest2002;122:1524-1529推荐意见•先用Light标准判断是渗出液抑或漏出液•假如临床判断应该为漏出液，而Light标准提示渗出液，但偏离幅度小，如蛋白比.65,LDH比0.9,LDH血清正常值上限,则需参考蛋白梯度•蛋白梯度大于3.1g/dl提示漏出液NT-proBNP•慢性心衰时，胸水中的NT-proBNP水平升高，有助于心源性胸腔积液的诊断•慢性心衰时(N=44)6931肝硬化(N=10)551恶性肿瘤(N=25)347结核性(N=20)101肺炎旁性(N=13)515•NT-proBNP1500可诊断为慢性心衰另外，胸水和血清中的NT-proBNP相关性很好PorcelJMetal:AmJMed2004;116:417-20.小结•40年来，Light标准仍非常有用，可用来判别胸水性质的第一步•Light标准对渗出液判断敏感性高•可使20-25%的漏出液误判为渗出液•对有疑问的渗出液可参照血清-胸水蛋白梯度•蛋白梯度大于3.1提示漏出液•可以使用胸水或血清的NT-proBNP作为诊断心源性胸腔积液谢谢！