胸腔积液的诊断思路

胸腔积液的诊断思路辛瑾琛一、胸腔积液的循环机制•胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。二、胸腔积液产生的机制胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临床上常见的病因和发病机制有：•1、胸膜毛细血管内静水压增高，如流血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。•2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。•3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。•4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。•5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。三、胸腔积液的诊断思路确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：确定有无胸腔积液•1.体格检查•2.胸片•3.B超体格检查•少量积液：可无明显体征，或可触及胸膜磨擦感及闻及胸膜磨擦音。•中~大量积液视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。叩诊：患侧壁部诊浊音。气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。听诊：呼吸音减弱或消失，语音共振减弱胸片•游离性胸腔积液：–极小量时胸部X线仅见肋膈角度纯；–积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；–大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵膈推向健侧。•包裹性胸腔积液：–不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。CT检查可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影肋膈角变钝影像诊断X线大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺1.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限二、渗出液及漏出液的鉴别符合以下任何一条：渗出液Light标准胸水相关检查•颜色•气味•细胞分类及计数•糖•ADA•LDH•CEA三、寻找胸腔积液的病因•漏出液的常见病因：–充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。–肝硬化：多伴腹水。–肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。–低蛋白血症：多伴全身水肿。寻找胸腔积液的病因•渗出液的常见病因：•1.结核性胸膜炎•2.恶性胸腔积液•3.类肺炎性胸腔积液结核性胸膜炎：–好发人群：青壮年–症状：常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等–胸水检查结果：–1.渗出液；2.胸水以淋巴细胞为主；3.胸水ADA45U/L–4.间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L;–沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。–血液检查：1.血沉增快；2.抗结核抗体阳性–其它：–1.PPD试验阳性–2.诊断性抗痨治疗有效恶性胸腔积液由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所臻，也部位如可由其他胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起–好发人群：老年人–症状：胸痛、咯血丝痰、消瘦等–胸水检查结果：–1.血性胸水；2.胸水CEA20μg/L、胸水CEA/血清CEA1;3.胸水发现癌细胞–4.间皮细胞5%；5.LDH500U/L–血液检查：–CEA增高、肿瘤标志物增高–其它：–胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别类肺炎性胸腔积液肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起•病史：相关病史•胸水特点：白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。•脓胸：•白细胞10×10^9/L；LDH1000U/L.•PH7.20;GLU2.2mmol/L.谢谢