71围手术期抗菌药物的预防性应用

围手术期抗菌药物的预防性应用主讲人：继续外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？★什么情况下需要预防用抗生素？★怎样选择预防用抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？围手术期预防性应用抗菌药物的目的★主要是是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。★SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄★SSI约占全部医院感染的15%★约占外科病人医院感染的35%40%SSI诊断标准手术部位感染（SSI）切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4．由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温38℃；②局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物2.器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染SSI发生率★19861996年，美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%★19972001年,英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析★我国目前尚无准确的调查报告一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染。[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40):247-280]容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已有≥3种危险因素★污染或严重污染的手术切口★手术持续时间长手术切口分类类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感有失活组织的陈旧创伤手术；已有染）切口临床感染或脏器穿孔的手术注：Ⅱ类+Ⅲ类=我国Ⅱ类什么情况下需要预防用抗生素？并非所有手术都需要抗生素预防一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素预防性应用抗生素的适应证★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★使用人工材料或人工装置的手术★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防怎样选择预防用抗生素？选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢预防用抗菌药物的选择各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++预防用抗生素的选择二代头孢（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高），但可用于泌尿系手术★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或拉定，头孢曲松凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择乳房手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定体的手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛钢板、金属关革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛;头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美他醇口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起什么时候开始用药？SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★头孢菌素应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天应用方法★应静脉给药，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用★要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药抗生素要用多长时间？★择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h★手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果★Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易诱导产生耐药菌株★不易引起肠道菌群紊乱★减轻病人经济负担★可以选用单价较高但效果较好的抗生素★减少护理工作量预防用药易犯的错误★时机不当（手术结束后再用药）★时间太长（择期术后用药多日）★选药不当（缺乏针对性）抗菌药物的局部预防应用★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡★尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处★手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率★毛发稀疏部位无须剃毛★用电推去毛比用剃刀剃毛好★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛引流问题★可放可不放的引流物尽量不放★能用密闭式引流的不用开放式引流★不起作用的引流应尽早拔除★长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征接受清洁手术者：术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，静脉给药。手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。外科预防用抗菌药物的给药方法外科预防用抗菌药物的给药方法接受清洁-污染手术者：手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前＞2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间＞4h未追加术后用药时间Ⅰ类切口不用或24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h停药时间＞48hⅢ类切口用药3-7天时间＞7天围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）合理不合理联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确药物选择正确不正确用药途径正确不正确用法用量正确不正确发生ADR正确处置处置不当、病情加重