搜索
脑室腹腔分流术护理查房李彩丽2018-3脑部结构•硬膜：由2层纤维膜组成，紧贴颅骨内面，包在脊髓外面的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相连•蛛网膜：半透明膜，位于硬膜深面，与深面软膜之间有许多小梁呈网柱状为蛛网膜下隙，内充满脑脊液此腔贯通脑和脊髓•软膜：紧贴脑和脊髓表面的薄膜脑脊液营养脑和脊髓。大部分脑脊液都在室中，脑室是脑内一个分泌和吸收脑脊液的大腔隙。脑脊液循环机制流动于脑室、中央管、蛛网膜下隙内的无色、透明、无沉淀、的液体为脑脊液。正常400～500ml/日颅腔内容物•脑组织、脑脊液、血液•脑组织占80%以上（1150~1350ml）•脑脊液占10%（150ml）•血液占2~11%•颅腔容积1400~1500ml脑内压颅腔内容物对颅腔壁产生的压力。正常值：成人0.69～1.96kpa（70～200mmh20）儿童0.49～0.98kpa（50～100mmh20）颅内容物由颅组织、脑脊液、血液组成。脑积水•脑积水(hydrocephalus)是由于各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍导致脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔积聚，使脑室扩大、脑实质相应减少的神经外科常见病。临床表现•脑积水是脑外科常见病症，临床主要表现为高颅压症候群，肢体活动障碍，大小便失禁以及脑室扩大，脑组织葵缩等。脑室-腹腔分流术•把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收。简称V-P手术。脑室腹腔分流术的适应于•1.适用于各种类型脑积水病人，包括梗阻性脑积水，交通性脑积水和正常颅压脑积水。•2.其它分流方法失败者。禁忌证：•1.颅内感染尚未控制者。•2.腹腔有炎症或腹水者。•3.脑脊液蛋白含量过高，超过500mg/L，或有新鲜出血者。•4.头颈部或胸腹部皮肤有感染者。•将一条小导管置入脑室，与导管连接的泵将脑脊液泵出大脑。泵的另一端也连接一条导管，通过经由耳后、颈、胸的皮下隧道到腹膜腔。脑脊液在腹膜腔内被吸收。床号：15床姓名：杨桂月性别：女年龄：72岁住院号：0360300民族：汉族既往史：既往有高血压，糖尿病基本情况基本情况•主因：患者6小时前无明显诱因突发头晕伴呕吐，呕吐为胃内容物，无头痛，意识障碍，无肢体活动障碍，在当地医院复查ct示：脑积水。为求进一步治疗于2018-1-2222：48入住我科。（左侧后交通动脉及右侧颈内动脉眼段动脉瘤介入术后一月）基本情况查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径２.５ｍｍ，对光反射灵敏。测T36.8℃P84次/分R:20次/分BP:136/84mmHg，劲无抵抗，心率齐，各瓣膜听诊区为闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛，反跳痛，肌紧张。四肢肌力Ⅴ级，双侧肌张力正常，双侧巴氏征阴性。病情介绍•2018-1-29患者于今日在全麻下行脑室腹腔分流术。于8：00接往手术室，术毕于11：20返回病房，全麻已醒，遵医嘱给予神外科护理常规一级护理，平卧位，禁食水，给予氧气及监护仪监测生命体征。患者术后头痛给予奈福泮20mg肌注后缓解。•2018-2-8患者仍间断头痛，医生给予腰椎穿刺术测颅内压力高，给予调剂分流管压力泵。•2018-2-11给予患者行腰椎穿刺术测颅内压力正常。•2018-2-12患者今日出院。术前护理•1.术前准备：1）禁食禁饮2）备皮•2.病情观察：观察神志、瞳孔、生命体征。•3.心理护理：多沟通，多陪护术后护理•1.观察颅内压力脑积水患者由于脑脊液产生速度快过吸收的速度，因而导致脑室系统严重扩张而压迫脑组织，引起颅内压升高。主要表现为患者诉头痛、恶心呕吐、视物不清、走路失稳、智力低下等。通过Ｖ-Ｐ分流术将脑积液引流到腹腔进行吸收，从而降低颅内压减轻患者的症状。因此术后要密切观察患者颅内压的情况首先抬高床头15°～30°，然后按压分流泵，使引流改善。如头痛呕吐等症状反而加重。可能为脑脊液引流过多，颅内压过低所致，因此我们放低床头让患者平卧，并垫高双下肢，加大输液量和输注胶体液等，症状很快得到缓解。术后护理•2.观察消化道的改变Ｖ-Ｐ分流术后患者早期均出现不同程度的腹胀、腹痛、恶心呕吐、食欲不振等症状一般不需特别处理，1周内即可消失。因此Ｖ-Ｐ分流术后要密切观察引流管的位置，鼓励患者早期下床活动，肛门排气后才进食。•3.观察引流管途经和切口的情况Ｖ-Ｐ分流术的引流管在皮下途经长，切口多，容易引起感染，特别是小儿和燥烦的患者，更容易抓破伤口引起感染。术后护理•4.分流泵的观察及使用分流泵的作用主要是维持颅内压力的相对稳定，一般情况下不须按压，当颅内压增高时阀门自动打开将脑脊液引流到腹腔。如果阀门失控或经常按压分流泵将引起颅内低压的发生，甚至可能因颅压下降过度，脑皮质塌陷，撕破桥静脉导致颅内出血。目前对分流泵是否按压，什么时候按压恰当，按压多长时间等，尚无一致意见，通过本组临床资料分析。我们认为：按压分流泵的指征为：①术后7天可每日按压l一2次，目的是尽快建立和完善虹吸作用，又可使术后的血性脑脊液尽快引流，避免分流管阻塞。②病员自觉明显头痛时可以按压，此时Ｖ-Ｐ管有可能半阻塞，按压后部分病人引流管可重新通畅。③医护人员检查Ｖ-Ｐ管时。一般情况下，由于有压力自动控制分流泵的开合，无须按压。如病员有颅内高压表现，按压分流泵有阻力或压下不弹起时，常说明分流管有阻塞，应及时到医院就诊。术后护理•5.心理护理由于疾病导致患者痛苦，分流术后因脑脊液过度分流或分流管堵塞再次做手术，患者产生恐惧或烦躁心理，护士加强责任心，仔细观察患者情绪变化，主动关心患者，详细介绍手术方式和治疗方法，以及其安全性、有效性，介绍同类患者痊愈出院的例子，以增强患者战胜疾病的决心和自信心，积极主动配合治疗。术后并发症1.分流管堵塞、移位、断裂和脱出：表现为头痛、呕吐和嗜睡，还可出现癫痫、腹部假性囊肿、脑神经麻痹、视力损害、脊髓空洞和瘫痪等。分流管近端梗阻多与引流过度有关，根据堵塞部位，分流管堵塞分为近端堵塞、分流泵堵塞和远端堵塞。近端堵塞最多见。分流术后脑室内压力下降，室管膜或脉络丛等被吸入分流管的侧孔，导致近端堵塞。分流术后，正颅压脑积水患者脑室轻度缩小或无变化，分流管堵塞机会少。脑脊液蛋白含量增高和感染是分流泵堵塞的常见原因。远端梗阻多与大网膜包裹、断裂、移位或形成囊肿有关。此外，分流管可发生移位和断裂，近端移位进入脑组织，出现堵塞;远端移位可穿破膀胱、阴道和直肠，甚至脱出体外。术后并发症•2.分流术后感染：较常见，致病菌多为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、类白喉杆菌和大肠杆菌，多源于皮肤表面的菌群，与分流术中无菌操作不严格有关。•3.分流管依赖：分流术后，患者正常神经功能状态的维持依赖于分流管保持通畅，终生不能摆脱分流管。•4.引流不足：术后患者神经功能不好转，甚至加重，可出现嗜睡、呕吐、头痛，cr和MRl提示脑室仍扩张。术后并发症•5.术后引流过度与裂隙脑室综合征：术后脑脊液流出过多，脑室缩小，基底节向中线移位，胼胝体下陷，侧脑室前角变窄，甚至出现裂隙脑室综合征和颅内血肿。一些患者颅内压下降，可出现慢性小脑幕切迹上疝，导水管塌陷和闭塞。裂隙脑室综合征主要表现为由间断性头痛持续lO~30min，脑室窄小，分流泵按压后充盈缓慢组成的三联征。根据颅内压监测结果，Rekate等将裂隙脑室综合征分为五种类型：(1)间断低压性头痛;(2)分流管近端间断堵塞;(3)分流管堵塞，但脑室窄小(又称正容积性脑积水);(4)分流管通畅，颅内压低(脑积水性假瘤综合征);(5)头痛与分流管无关。术后并发症•6.导水管综合征：多见于导水管梗阻患者，视上丘受压后出现眼球上视困难，会聚时出现眼震、眼睑下陷、视轴偏斜、瞳孔对光反射和辐辏反射消失，为导水管综合征。一般地，分流术后出现导水管综合征，提示分流管堵塞、引流不足、幕上脑室扩张和颅内压升高。Maroulis等报道3例分流术后出现引流过度，脑室呈裂隙，分流管堵塞引起导水管综合征。导水管综合征的原因是存在幕上、下压力差，中脑顶盖和导水管周围灰质受压、水肿而出现神经功能障碍。少数患者术后出现脑室随体位改变而变化：直立位出现引流过度和裂隙脑室综合征，平卧位出现引流不足和脑室扩张。术后并发症•7.颅骨改变：过度引流使脑脊液搏动减弱，软骨生长停滞，导致颅缝骨化和颅骨增厚，颅腔容积狭小，裂隙脑室综合征和颅内压增高。