脑小血管病

脑小血管病多样化临床表现的影像学基础•脑小血管病(smallvesseldisease，SVD)的解剖学定义是指所有累及颅内小血管的疾病，包括小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉疾病，但目前临床广泛使用的狭义定义认为SVD是指脑小动脉及微动脉血管病。•英国一项以一般人群为基础的前瞻性研究显示，65岁以上老年人中约2/3存在SVD。SVD中很大一部分表现为亚临床病变，其引起的卒中常在急性期的临床症状及近期预后较其他类型表现轻，所以容易被患者及医务工作者忽视。•但是越来越多的国内外研究表明，SVD在早期可无任何临床症状，但随着病情的发展可出现头晕、老年抑郁症、帕金森样症状、步态异常、血管性认知障碍或痴呆等，从其症状的多样性和远期致死率、功能损害来看，是一组具有重要临床意义的颅内病变。SVD临床表现往往不典型，容易被漏诊或误诊。如果能够早期识别症状，早期实现病因学诊断则有助于对因治疗、延缓疾病进展。•影像学检查手段的发展为诊断SVD提供了重要依据，主要包括腔隙性脑梗死(lacunarinfarct，LI)、脑白质病变(whitematterlesions，WMLs)、扩大的血管周围间隙(enlargederivascularspaces，EPVS)和微出血(cerebralmicrobleeds，CMBs)。•1、SVD的影像学表现•SVD通常具备以下四种影像学表现，这些表现可同时存在亦可单独存在，它们虽然不是SVD唯一特有表现，但高度提示SVD。•1.1腔隙性脑梗死•腔隙性脑梗死包括急性腔隙性脑梗死(acutelacunarinfarct)和腔隙(lacunes)。•1)急性腔隙性脑梗死:Wardlaw等及Bang等通过影像学研究发现急性梗死灶可演变为腔隙或类WMLs信号甚至消失(图2)。急性腔隙性脑梗死最多见于基底节、脑桥及丘脑。图2急性梗死灶可变为腔隙或类WMLs信号甚至消失•2)腔隙:直径为3-15mm充满脑脊液的腔，通常被认为是陈旧性脑梗死。脑梗死演变为腔隙的比例为28%～94%，大动脉粥样硬化性疾病和栓塞引起的急性非腔隙性梗死灶也可演变为腔隙，因此Wuerfel等提出只有存在多发腔隙或当其与中度以上WMLs共存时，才能认为腔隙是由SVD引起。A:lacuneonT1WI，hypointensityintheleftbasalganglia;•1.2脑白质病变•也称脑白质疏松(leukoaraiosis，LA)，是指脑白质广泛脱髓鞘病变，常累及脑室旁、半卵圆中心及放射冠。WMLs的临床和病理研究越来越多，目前公认WMLs是由SVD造成.B:whitematterlesions(WMLs)onFLAIRimaginghyperintenseareasinbilateralcentrumovale;•1.3微出血•需要特殊的检查如梯度回波序列才能发现，表现为直径为2～5mm均匀一致的卵圆形低信号或信号缺失，病灶周边无水肿。CMBs主要发生在白质、深部灰质及幕下。Greenberg等通过对老年人口调查发现CMBs发生率高达11%－23%，CMBs在SVD患者中更常见，研究显示CMBs与WMLs严重性及LI数量正相关。C:cerebralmicrobleeds(CMBs)onGＲE-T2*inthesubcorticalregion•1．4扩大的血管周围间隙•又称V-Ｒ间隙(virchow-robinspaces，VＲS)，多见于半卵圆中心、基底节及海马区。MＲI上EPVS需与LI鉴别，通过对165例SVD患者EPVS与缺血性脑损伤的相关性研究发现基底节区EPVS与LI有相关性，而侧脑室旁EPVS与WMLs有相关性。D:enlargedperivascularspaces(EPVS)onT2WI，punctuatehyperintensitiesharacteristicinthebasalganglia;•2、SVD的多样化临床表现•2．1腔隙性卒中(lacunarstroke)•SVD是引起腔隙性卒中及颅内出血的重要原因之一，在一项国际协作研究中提出腔隙性卒中占所有卒中的20%，占缺血性卒中的25%。主要表现为各种腔隙综合征，如纯运动性偏瘫、单纯感觉障碍、构音障碍－手笨拙综合征、共济失调性轻偏瘫等。尽管腔隙性卒中急性期很少导致死亡，但有一定的致残率，且可以增加腔隙性卒中复发率及认知障碍、痴呆的发病率。•2．2血管性认知障碍和痴呆•以起病隐袭，进行性加重为特点,主要表现为执行功能和信息处理速度降低。Ｒoman等2002年在《柳叶刀》杂志上发表的文章提出SVD是最常见的引起血管性痴呆的原因。•2．3步态异常(gaitdisturbances)•SVD引起步态异常的机制可能是因为其破坏了联系控制步态的多个大脑区域间的白质纤维束，进而破坏皮层与皮层、皮层与脊髓间的联系。•2．4帕金森样症状•包括轻度帕金森样体征(mildparkinsoniansigns，MPS)和血管性帕金森病(vascularparkinsonism，VP)。•1)MPS:包括行走迟缓，震颤，肌强直及姿势步态异常。SVD通过破坏基底节-丘脑皮层回路而导致MPS的发生。•2)VP:指由脑血管病引起的帕金森病，这一概念自提出以来一直备受争议，直到CT、MＲI应用到临床证实血管性损伤尤其是脑深部LI和WMLs确实能表现为帕金森症状。•2.5头晕(dizziness)•头晕为老年人的常见症状，以往认为若患者仅有头晕而无其他神经缺损症状，则很少将其与SVD联系在一起。然而有研究显示，WMLs与头晕密切相关，越来越多以头晕为主诉的患者其行头颅MＲI检查发现WMLs，且常存在其他血管病危险因素，因此，当临床上头晕患者找不到其他可解释的病因时，考虑到SVD的可能。