脑干出血护理查房

脑干出血的护理查房（十一月份）—吴莹病史介绍患者承忠焕，因突发头痛，呕吐，失语伴左侧肢体偏瘫约2小时入我院脑外科。后因患者明显发热，血氧饱和度下降，经会诊转入我科行进一步生命支持治疗。患者来时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约2mm，对光反射灵敏，喉部可闻及明显痰鸣音，双肺呼吸音粗，可及少许痰鸣音。既往有高血压病史。病史介绍查体：T：38.8°C，HR：115次/分，R：23次/分，BP：162/87mmHg，SPO2：88%。入科后即给予鼻导管吸氧，吸痰，氧浓度为35%，吸出大量浓痰后，血氧升至99%。继予电子冰帽、冰毯等物理降温，保护脑组织。急查血常规示：白细胞：16.5×109/L，其中中性粒细胞占97.1%；血气分析示：PH：7.463，PO2：112mmHg，PCO2：35.3mmHg，HCO3-：25.2mmol/L。病史介绍辅助检查CT示：左侧脑干出血，两侧脑室额角旁腔梗。X线胸片示：两侧胸腔少量积液，两肺纹理增多增粗，且边缘模糊。遵医嘱给予抗炎，止血，化痰，脱水，降颅压等对症支持治疗，现患者生命体征平稳。诊断：脑干出血，肺部感染，高血压冠心病疾病相关知识一、定义脑干出血也叫桥脑出血。桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现为病处侧面瘫，对侧肢体瘫，称为交叉性瘫，这是桥脑出血的主要临床特点。如果出血量大，则影响对侧，并出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症状;如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后多不好。疾病相关知识二、病因1、高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因。2、脑干出血多由高血压导致的基底动脉中央支破裂而引起，往往在数秒到数分钟内引起昏迷、针尖样瞳孔，数小时内可死亡。有时可出现四肢瘫，去大脑强直，也可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入第四脑室，血肿可向腹侧扩展。小的基底部出血可引起“闭锁综合征”；未累及上行网状激活系统的小出血常常没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。疾病相关知识三、临床表现1、意识障碍：脑干出血昏迷为持续性，时间较长。2、瞳孔和眼球运动变化：表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等。3、去脑强直：是中脑损伤的表现。4、交叉性瘫痪：为脑干一侧性损伤的表现，中脑一侧损伤时出现同侧动力机械眼神经瘫和对侧上下肢瘫痪；桥脑一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫和对侧上下肢瘫痪。主要护理诊断及护理措施1、清理呼吸道无效：与患者无力排痰有关2、感染：与机体抵抗力下降有关3、有皮肤完整性受损的危险：与疾病致长期卧床有关4、营养失调低于机体需要量：与疾病导致机体消耗过多有关5、便秘：与长期卧床，年老体弱引起的肠蠕动减慢有关主要护理诊断及护理措施6、焦虑：与担心疾病预后有关7、潜在并发症：呼吸抑制8、睡眠形态紊乱：与担心疾病预后,不适应病房环境有关清理呼吸道无效：与患者无力排痰有关1、营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%。2、抬高床头30-40度，有利于患者的呼吸。3、及时清除气道内分泌物，并观察痰液的量，颜色及性质。4、遵医嘱定时给予雾化吸入，稀释痰液。5、定时翻身拍背，鼓励患者自主咳嗽，排出痰液，必要时可经口鼻腔吸痰。6、遵医嘱给予抗生素，预防感染。感染：与机体抵抗力下降有关1、保持呼吸道通畅，早期预防肺部感染。2、定时翻身扣背，及时清除气道内分泌物。3、各项治疗及护理应严格执行无菌操作，做好手卫生。4、每日空气消毒，定时开窗通风。5、加强营养，增强机体的抵抗力。6、遵医嘱给予抗炎治疗。7、严密监测患者生命体征，异常及时告知医生。8、减少人员的探视。9、注意给病人保暖，防止感冒。感染：与机体抵抗力下降有关有皮肤完整性受损的危险：与疾病致长期卧床有关1、使用气垫床，q2h给病人翻身，翻身时动作应轻柔，翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以减轻突出部位的压力。受压的骨突处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫，并且应保持四肢的功能位。2、保持床单位的清洁平整，若污染随时更换。3、减少对皮肤的局部刺激，保持皮肤的清洁干燥，每天给予温水擦浴。有皮肤完整性受损的危险：与疾病致长期卧床有关4、合理使用泡沫敷贴。若压疮形成，定时给予创面的清洁，更换敷贴。5、加强肠内、肠外营养，积极治疗原发病。营养失调低于机体需要量：与疾病导致机体消耗过多有关1、遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的流质鼻饲饮食，少食多餐。2、根据病情遵医嘱可经静脉补充营养3、积极治疗应激性消化道溃疡。4、遵医嘱使用止血药，防止营养的丢失。便秘：与长期卧床，年老体弱引起的肠蠕动减慢有关1、密切观察患者腹胀程度。2、遵医嘱给予高纤维，高维生素流质饮食，鼓励经口进食的病人多食水果，多饮水。3、按摩腹部，促进肠蠕动。4、必要时遵医嘱给予开塞露灌肠。焦虑：与担心疾病预后有关1、对病人的焦虑程度及躯体情况做全面细致的评估。尤其是对老年焦虑症患者及伴有躯体病患者的评估更不容忽视。2、加强与清醒患者的交流沟通，做好心理护理。3、帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除其疑虑。4、必要时遵医嘱给予镇静剂。潜在并发症：呼吸抑制1、密切监测患者的生命体征，神志及瞳孔的变化，异常及时告知医师。2、患者应绝对卧床，并保持病室的安静。3、遵医嘱给予止血药，防止颅内出血因血块压迫呼吸中枢。4、保持大便通畅，定时排便，必要时可使缓泻剂。5、遵医嘱使用20%甘露醇快速静滴，以降低颅内压。睡眠形态紊乱：与担心疾病预后，不适应病房环境有关1、注意观察患者的睡眠及周围环境的情况。2、给患者提供安静的环境。3、护士在做各项治疗及护理时动作应轻柔。4、必要时遵医嘱给予促进睡眠的药物。新进展脑干出血由于临床症状不典型，发病原因不清，临床常漏诊，治疗效果欠佳，显微神经外科技术的发展为脑干病变的手术治疗开辟了一条崭新的途径。术前影像学检查非常重要，这种手术方法大大降低了脑干出血的死亡率。