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第一章视野检测的基本要素这一章对视野检测的基本要素作了一个概况，其中每一要点将在以后的章节中作具体阐述。一、何为自动静态视野检测及其应用自动静态视野检测是临床上用来检测除中心凹以外视野的重要的工具，其中的阈值检测可以精确的定量视野的敏感性，而阈上值检测只能用来判定视野的范围是否正常。视野检测对于青光眼或神经系统疾病的诊断和治疗效果追踪是非常有用的，也可用来检测和帮助诊断某些视功能异常的疾病。1、青光眼青光眼在美国是致盲的第二大原因，它影响了近三百万美国人，据估计全世界该病患者超过六千五百万人，其中一半人对他们所患疾病毫无意识。虽然产生视神经损伤的眼内压与该病有关，但它的确切原因仍不明确。有青光眼高危因素的人群包括黑人、年龄超过６０岁、有家族史、有糖尿病或高度近视眼等。最近的研究表明角膜厚度也可能是青光眼发病的危险因素。既然青光眼患者常常被忽略早期的进展性损害，青光眼的早期诊断成为保存视力十分重要的一环。视野检测是诊断和处理青光眼的最基本手段，定期进行患者视野检测来发现青光眼损害有助于操作者判断是否患者显示了疾病早期阶段的征兆，同时定期重复视野检测可追踪随访病程的进展，以便医生定出最好的治疗方案来防盲。视盘图象分析或视神经纤维缺损分析虽然也非常重要，但它们都不能代替视野检测在青光眼诊断和追踪中的作用。2、神经系统疾病对于神经系统疾病，视野检测具有极其重要的作用。除了定量视野检测外，还常用到面对面视野检测法，当然其对于神经系统疾病不如在青光眼诊治中的视野检测那么重要，影像学的检测常常可代替视野检测。3、视网膜疾病眼底检查在视网膜疾病的诊断和治疗中起着至关重要的作用，而视野检测可以作为一种辅助手段来诊断和追踪某些视网膜疾病的视功能变化，尤其是检查中心30°以外的视野，特别是对于低视力或视功能恢复过程中的病情监测也起到了重要作用。二、通过视野检测我们期望得到什么结果？1、青光眼视野丢失青光眼视野丢失通常出现在Bjerrum区的上下半视野。解剖上，这两个区域颞侧来的神经纤维围绕黄斑区成呈弓形从上下方进入视神经，这就形成了对应的从生理盲点发出的上下弓形的鼻侧视野。早期青光眼视野缺损常常以相对暗点或小区域内敏感度减低为主要形式出现，鼻侧阶梯很常见，而鼻侧赤道线上下敏感度的差异尤其具有诊断价值。由于青光眼视野缺损很少单独出现在周边视野，因此青光眼视野几乎不检测中心30°范围以外视野。由于青光眼视野的重复检测可以在视野缺损区内出现敏感度降低的较大差异，而不是某一特定位点上敏感度明确的数值降低，这一种情况可以出现在青光眼视野缺损出现之前，也就是阈值波动期，应该高度怀疑是否是青光眼视野即将丢失的前奏。虽然局限性视野丢失常伴有普遍敏感度下降，但在青光眼视野检测中从未有普遍敏感性下降改变的单独出现，这种情况常出现在屈光间质混浊的患者或近视眼患者中。2、神经系统疾病视野改变绝大部分神经系统疾病患者的视野改变为偏盲性的，也就是以垂直子午线为界通过中心凹的视野丢失，而青光眼的视野改变则起始于中心30°的视野内。3、视网膜病变的视野改变视网膜病变的视野改变常常表现为较深，边缘较陡的缺损，而且检测的重复性非常好。三、如何选择检测程序静态电脑自动视野检测程序是根据所要检测的位置和该位置每一个位点的敏感性来设计的，怎样选择某些标准的程序来进行视野检测对临床医师的工作非常重要。这有助于医师对视野结果有较深入的了解，并且保证视野检测结果具有可比性（不论是某一患者前后对比还是患者之间的对比）。我们推荐Humphrey视野计中的四种程序：30-2或24-2SITA标准程序，或者30-2或24-2SITA快速阈值检测程序作为临床常规视野检测程序，所有这些程序都集中于检测中心30°范围的视野，而且都是阈值视野检测，你可以选择其中一种程序作为日常工作的默认程序对每一个病例进行检测，可以发现大部分的视野改变。上述四种检查程序的不同，在于检测位点的模式以及阈值检测的数学推导不同。30-2程序模式是在中心30°范围内格栅样排列76个位点，每个位点间相隔6°；24-2程序模式在中心24°内仅仅排列54位点，上下视野检测范围为24°，而在鼻侧则延伸到30°范围。它与30-2程序模式相比，仅是去除了最外周的视标。SITA标准程序提供了高度精确的视野检测，并节省了视野检测时间（根据所选择的检测程序或患者检测眼的状态，每只眼检测时间为4-8分钟），而SITA快速阈值检测每只眼只需要2-6分钟，它的敏感度诊断阈值相似于全阈值检测。阈值视野检测能检测出最早期视野的改变，并且能对病情进行追踪检查，因此它总比阈上值筛选程序好。1、追踪视野检测我们最常是在一段时间内选择相同的SITA程序（标准程序或者快速程序）进行一系列追踪检测，才能进行结果的对比，以获得更多的视野改变的信息来帮助诊断。其中一个重要的理由就是视野检测结果会受到检测过程中视疲劳的影响，这是由于不同的视标呈现时间会得到不同的正常阈值。最近，2、周边视野检测周边视野检测是指超过中心30°的视野检测，临床上很少应用，但是Humphrey视野计仍然设计了这一程序，满足了阈上值及阈值检测的要求。由于周边视野比中心视野的变异大，因此采用阈上值筛选视野检测方法反而比阈值视野检测要好。这种检测通常用来检查驾驶员的视野以保证行驶的安全，这与疾病的诊断是完全不同的，前者是采用非常亮的视标来进行检测以排除盲眼，而阈值视野检测则是采用较为精细方法来检测出视野的改变。Humphrey视野计设计了动态视野检测程序，这一程序检测周边视野比中心视野要好，它主要用来检查低视力患者或驾驶员。3、其他检测临床医师虽然可以应用一种默认的程序进行几乎95%以上病例的视野检测，其他一些检测程序也可应用在临床中。例如兰-黄视野检测，也就是短波长自动视野检测（ShortWavelengthAutomatedPerimetry，SWAP），能比标准的白-白检测（白色视野屏—白色视标检测）发现更早期的视野改变；又比如说如果对黄斑区感兴趣，可应用SITA标准或SITA快速10-2检测程序来检测；对于进展期青光眼也可采用10-2程序或采用较大的视标进行仅存的黄斑区中心视岛的检测。Humphrey视野计中还有一些特定的程序，临床医师可根据自己的要求和目的设计某些程序来检测以达到自己的要求。四、视野检测结果的解释STATPAC统计软件包可以自动的分析Humphrey视野中标准程序检测所得结果，以确定是患者的视野丢失超出正常还是视力不断下降所致。图1-1就是以该软件包进行分析的结果图，具体的结果解释将在第四章中进行阐述。图1-1STATPAC单视野分析图例1、统计图及检测条件如图所示：上方有患者姓名、登记号码、出生年月日；接下来是检测日期和时间、视力、瞳孔大小和被检测眼别；图的上方还记录有检测程序、采用模式、检测持续时间、视标大小和背景光亮度，以及后面将作具体阐述的可靠性指标。而瞳孔大小则在检测过程中自动测量和记录在案。2、视野缺损的诊断（1）总体偏差概率图作为一种有用的诊断手段，其可以揭示视野检测结果中异常的区域，并在矫正了患者年龄因素后，以不同的正常人期望概率和相应的符号来表示。例如：P2%的相应符号表示少于2%的正常人才会出现这样低敏感性的视野。（2）模型偏差概率图在排除普遍敏感性下降后，特别是在青光眼患者或其他疾病的视野检测结果中，这一统计图可以揭示局部的视野缺损。在首先排除白内障或小瞳孔的影响引起的视功能普遍下降之后，这一图形可以将真实的视野检测结果与正常人视野模型区别开来。（3）数字打印图虽然数字打印图不能快速和直观地解释检测结果，但有时值得去研究，因为它显示了所有其它的分析和打印所依据的实际检测数值。与总体偏差概率和模型概率图相关的分贝值都显示在各自相应的打印图上。缺损分贝值可提供大部分用户想要的概率图中更多的信息。（4）灰度图灰度图可以给医师对视野检测结果以直观易懂的印象，特别是有中等或严重的视野缺损时。有临床意义但较浅的视野缺损从灰度图上很难辨认，而中周部常见的无临床意义的敏感性下降却可被强调。所以分析检测结果应该依据概率图而不是灰度图。当然灰度图在揭示人为视野改变，例如由于眼镜框架的遮挡和假阳性反应造成的改变时，还是有用的。（5）青光眼半视野检测（GHT）这是一个将上下半视野分为5个相应的区域进行对比检查的专业系统。它将上半视野中出现的局部视野缺损与下半视野中对应镜像区域的缺损进行对比，具有较高的敏感性和特异性，并以简单的语言来表示分析结果。（6）视野指数平均变异（MD）和模型标准变异（PSD）两指数并不用于诊断，而是作为追踪检测的指标，同时在科研中用于对疾病病程进行不同阶段的分组。异常范围MD和PSD可显示其发生的可能性和临床意义。3、随访检测异常的视野检测结果在重复检测中可产生较大的变异，但当追踪一慢性病一系列的视野检测，就可发现真实的视野改变。临床上确定一系列视野检测结果的稳定性是非常重要的。尽早发现视野缺损的进展是一种挑战并且需要一定临床经验。青光眼改变概率图可将随机的重复检测波动与有意义的青光眼视野改变区分开来，也就是用追踪系列图或MD回归分析来进行一系列的视野检测结果有无改变的量化分析。最近4、常见的视野分析错误医师必须要认识几个常见而典型的人为错误所造成的视野检测结果，例如：由于部分上睑下垂、眉毛太长、眼镜及其框架遮挡所致视野，或者假阳性过高的视野（具有欣快感的患者敏感性太高），以及所谓的“立交”视野。没有视野检测经验的患者有时会有看起来似乎异常的向心性收缩视野或中周部视野敏感性下降。认识到这些，你才能正确地分析视野检测结果。视野检测结果解释的一般指导原则为了较好的理解和正确解释你所得到检测结果，必须具有有关视野检测的基本知识和基本原则，这样才能判断一个患者的视野检测结果是否正常；对一系列视野检测结果进行对比之后，你才能判断病情是否稳定还是在进展。因此我们提出一些简单扼要的步骤以助分析。（1）所检测结果是在正常范围内吗？如果被检查患者考虑是青光眼，那么可先看青光眼半视野检测（GHT）结果是否在正常范围或超出正常范围，再看概率图尤其是模型偏差概率图有无敏感度丢失或者说明显偏离正常。（2）如果检测结果不在正常范围内，你能确定吗？如果丢失类型能确定，并与其他临床发现（眼底征象）明显相关，那么就增强了诊断的可信度。例如：①明确的鼻侧阶梯或弓形暗点缺损与眼底视乳头和神经纤维层改变一致；②明确的偏盲视野；③视野丢失与眼底观察一致；④视野丢失与病史一致。如果不能确定，也不能被其他检查所支持，则需要重复检测或进一步的评价。（3）是否有任何疑点提示视野检测结果应该重新考虑？①有较大假阳性反应，检测时所使用的矫正眼镜有错误或其他人为错误存在；②假阳性反应率≥15%；③固视丢失率超过20%。第二章视野检测的基本原则当你对电脑自动视野计及其检测原理非常熟悉时，它是一种非常有用的工具。一、正常视野与异常视野正常视野在颞侧可达90°、鼻侧60°、上方视野60°、下方视野70°，但是诊断性视野检测却绝大部分集中在中心30°范围内。视敏度如同一座小山（或视岛），山顶代表黄斑区中心凹视敏度最高，而越向周边，视敏度就越低（图2-1）。视岛高度随年龄、周围光亮度、视标大小和视标呈现的时间长短等因素而改变。图2-1这是一个51岁老人用III号白色视标检测右眼视野所显示的正常视岛图像。视野范围在颞侧超过90°，而其它方向则要小些。视岛高度代表敏感度，它在固视点最高但向周边逐渐降低。绝大多数临床诊断性视野检测仅在中心30°范围进行。特定疾病的视野缺损特征将在以后讨论。而所谓异常视野就是指视野敏感度在统计学和临床上有意义地偏离正常视岛。视野缺损可以表现为局限性的或整个视野普遍敏感性下降。局部视野缺损可用缺损范围和深度以及精确的分贝数（敏感度）来描述，这一点对疾病的诊断非常有帮助。相对暗点是指患者对显示在视野中某一区域的视标可以辨认，但敏感性比正常值低。而如果不能辨认在视野中某一区域内显示最大亮度的视标，该区域视野缺损则为绝对暗点。普遍敏感性下降而没有局部视野缺损是一种非特异性改变，往往提示屈光