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查对制度落实PDCA急诊科问题背景2013年07月03日在输液室护士甲在收药过程中将患者第三瓶药的标签和第四瓶药的标签贴错，摆放药品的是一名见习生未核对就将药物摆放，护士乙在化第三瓶药时未仔细核对标签上的药名，将第三瓶的药化在第四瓶液体里去，在换液体时，护士丙也未认真核对液体与输液单上的液体，将化错的液体给患者换上去。存在问题查对制度落实不到位什么是查对制度？查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，严格进行三查七对，保证病人的安全和护理工作的正常进行。查对制度的分类：(一)医嘱查对制度(二)服药、注射、输液查对制度(三)输血查对制度(四)饮食查对制度服药、注射、输液查对制度1.服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2.备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。3.备药后必须经第二人核对方可执行。配药时应注意配伍禁忌。4.凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。5.各类皮试阴性在临时医嘱上写上何种药物皮试阴性，并在注射单上、输液本上写上皮试阴性，如皮试阳性，应在床头挂醒目标记，临时医嘱上写何药物用“红+”表示，并在门诊病历上写清何种药物阳性，每班交。6.发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。原因分析：1、工作责任心不强，收药时贴上标签后未再次核对，化药及更换液体时未认真核对。2、见习生管理不到位，未及时发现并制止见习生摆药。3、执行输液流程不到位，对流程落实到位的重要性认识不足。4、低年资护士工作经验缺乏，病人增加换液体时拥挤，在病人的催促下未能保持镇定，简化输液流程，造成差错的发生。5、输液室未配备电子输液卡，造成手写差错是一个重要的原因。我们该怎么做呢？在工作中我们做到以下几点我相信就不会出错了1.熟知环节，注重细节；2.按章行事；3.做事善始善终；4.慎独性强。；希望我们都能：•培养团队精神，倡导在繁忙的工作中：•相互提醒•相互监督•相互弥补这个案例是典型的查对制度落实不到位引起的，在今后的工作中引以为戒，针对存在的原因制定整改措施。P—计划1、组织全科护理人员针对这一事件进行原因分析，并学习相关法律法规和制度。2、开展警示教育，发生类似的差错要吸取教训，引以为戒。3、对输液流程进一步细化，每一环节双人核对，具体到人。4、护士长进一步落实见习生的管理。5、与信息科沟通，争取院部的支持，建立电子输液卡及PDA设备。6、与发生差错的当事人进行单独沟通，正面引导，正确的态度对待工作和差错事件，积极的心态做好工作。7、针对这一事件科内制定相应的奖罚措施。D—实施1、7月5日组织全科护理人员就这一事件进行原因分析。学习护士条例和查对制度，提高医疗护理安全意识，进一步提高风险意识，从而提高工作责任心。2、7月5日开展警示教育。让当事人及其他所有成员从差错中得到警示，汲取教训，对重点人群开展警示教育，分析原因，及时整改，减轻不良后果。3、7月8日输液流程进一步细化，各个环节进行双人核对，发生差错进行登记统计，对未核对或发生差错的按科内奖罚制度进行处罚。4、护士长加强对见习生的管理，明确规定见习生动眼不动手，任何护理人员不得叫见习生参与治疗和操作，并在白板上给与提示。5、7月9日和信息科毛科长与沟通，尽可能配备电子输液卡和PDA设备，避免差错的发生。6、7月10日与当事人单独沟通，调整护理人员积极心态，指导合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，在繁忙中保持镇定，忙而不乱。以积极乐观的心态做好护理工作。7、制定奖惩措施：对于及时认真执行查对制度进行精神和物质表扬，对于不认真执行查对制度以致发生差错的的相关人员进行处罚。具体按科室制定相关奖惩细则进行。C—检查通过整改到7月底都能认真执行输液流程，各环节做到双人核对，能及时发现差错，同样的差错未再发生在病人身上。A—处理1、继续保持整改后的流程和奖罚制度的实施。2、电子输液卡和PDA还未配备3、再次信息科和院部沟通，争取得到支持。