广州市职工社会医疗保险

广州市职工社会医疗保险就医指南（2017年第一版总第17版）广州市医疗保险服务管理局2017年8月编印前言本指南适用于广州市职工社会医疗保险（以下简称职工医保）参保人。一、社会医疗保险凭证具有医保功能的广州市社会保障卡（简称社保卡）、广州市社会医疗保险磁条卡（简称医保卡）均可作为参保人就医、办理社会医疗保险有关业务的凭证，统称社会医疗保险凭证（简称“医保凭证”）。（一）领卡后的注意事项核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、有效身份证件号码、性别等信息。如信息有误，请尽快到地税、社保等相应经办机构办理资料核查或变更事宜。资料变更后，参保人根据所持卡类型不同，到以下对应机构办理相关业务：社保卡：持该卡类型的参保人，可凭原社保卡、本人有效身份证件及复印件、社保经办机构出具的《个人资料变更确认表》到广州市社会保障卡服务中心指定服务网点办理重制卡业务。医保卡：持该卡类型的参保人，可凭原医保卡、本人有效身份证件及复印件、医保经办机构出具的《个人资料变更确认表》到医保卡服务银行任一营业网点，根据银行相关要求办理重制卡。（二）社保卡或医保卡的使用1.参保人在我市社会保险定点医疗机构（简称定点医疗机构）就医时须出示有效的医保凭证，在出示有效的医保凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。2.社保卡或医保卡挂失。社保卡挂失、补卡等相关业务，可到广州市社会保障卡服务中心指定服务网点办理（详情可查询社保卡服务网站，或参阅《广州市社会保障卡使用手册》）。医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，可到对应的医保卡服务银行广州市内任一营业网点办理。社保卡或医保卡遗失、重制期间，可凭服务银行出具的挂失证明或补换卡凭据及有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及办理医疗费用结算。3.参保人不得将本人的医保凭证借给他人，或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账、费用报销。4.（1）社保（医保）卡银行服务电话：光大银行：95595；农业银行：87611191；广州银行：4008396699；广发银行：82632000；中国银行：95566；交通银行：95559；工商银行：95588；建设银行：95533；招商银行：38999789；广州农商银行：95313。（2）广州市社会保障卡服务中心统一服务电话：12343。二、就医流程＊参保人在医保就医过程中，应出示有效医保凭证，并配合定点医疗机构进行身份核实。＊首次进行普通门诊（含急诊，下同）、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。＊新参保制发医保凭证期间，参保人员可凭有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及办理医疗费用结算。三、医保待遇享受起始时间（一）按时足额缴纳职工医保费的参保人，从缴费次月开始享受相应的职工医保待遇。（二）失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工医保待遇。参保人员到定点（选定）医疗机构就医挂号处挂号诊室就诊收费处办理结账手续检查、治疗、取药办理住院登记手续住院治疗办理出院结算住院普通门诊、门慢、门特（三）职工医保参保人在停止缴费的次月,停止享受职工医保待遇,但个人账户余额可以继续使用。（四）用人单位未按照规定为职工参保的,补缴应缴费用、利息和滞纳金后,职工医保累计参保人缴费年限,不补付职工医保待遇,期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的用人单位承担。（五）1.用人单位未按时缴纳职工医保费的,从欠缴次月起,参保人暂不享受职工医保待遇。2.用人单位在欠缴之日起3个月内(从开始欠缴之月起连续计算至补缴上月止,下同)补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,延缴期间应当由统筹基金支付的医疗费用可以补付,参保人缴费年限可以累计,相应金额补划至个人账户。3.用人单位在欠缴之日起3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,参保人缴费年限可以累计，职工医保待遇不予补付（含个人账户拨付待遇）,期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的用人单位承担。提示：参保人员个人未按时缴纳职工医保费的，不予补缴，期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的个人承担。四、医保待遇标准职工医保参保人按照规定享受普通门诊、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种及个人账户待遇。（一）普通门诊待遇标准参保人按规定办理选点手续后，到选定定点医疗机构门诊就医，符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费用，统筹基金按以下比例支付：基层医疗机构其他医疗机构和指定专科医疗机构统筹基金最高支付限额规定标准实施基药制度且零差率销售的药品未经转诊经转诊80%88%45%55%300元/人·月不滚存、不累计★已办理长期异地就医的职工医保在职职工和退休人员，分别以本人职工医保月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。1.普通门诊就医管理（1）参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医，不受选点限制。（2）参保人到非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付。（3）在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理；取消长期异地就医备案的当月，仍按长期异地人员就医及结算管理，次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。2.普通门诊统筹选点、改点规定（1）普通门诊选点参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构（简称“小点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构；选定“小点”后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构（简称“大点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构。（2）普通门诊选点确认参保人凭医保凭证及有效身份证件办理选点确认手续时，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构，参保人或家属签字确认并登记姓名、联系电话。参保人原已办理选点手续且新自然年度不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算（医保信息系统自动按规定确认参保人续点）。（3）普通门诊改点在新自然年度内，参保人未在原选定医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可到拟改选的定点医疗机构办理改点手续。参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，原则上本自然年度不予变更选点。但确因病情需要、在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保二级经办机构办理变更手续。（二）门诊指定慢性病待遇标准目前，广州市指定慢性病病种有以下20种：阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊并审核确认后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费及一般诊疗费，由基金按规定比例支付，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下：人员类别基层医疗机构其他医疗机构和指定专科医疗机构统筹基金每月最高支付限额规定标准实施基药制度且零差率销售的药品在职职工85%93.5%65%200元/病种，不滚存、不累计退休人员（三）门诊特定项目待遇标准统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目目录范围。1．门诊特定项目的类别及登记除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。项目类别就医地点确诊与登记登记有效期尿毒症透析指定的定点医疗机构须经指定定点医疗机构确诊并审核一年恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗二、三级定点医疗机构确认一年肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗指定的定点医疗机构一年血友病治疗终身有效慢性再生障碍性贫血治疗二、三级定点医疗机构一年重型β地中海贫血治疗一年慢性丙型肝炎治疗指定的定点医疗机构累计18个月慢性乙型肝炎治疗二、三级定点医疗机构一年耐多药肺结核治疗指定的定点医疗机构一年艾滋病病毒感染治疗一年急诊留院观察二、三级定点医疗机构无需指定医疗机构确诊并审核确认/家庭病床指定的定点医疗机构在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理90天*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定项目医疗费用，与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，以及在非选定定点医疗机构就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，统筹基金不予支付。*经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定定点医疗机构。选定定点医疗机构一经确定，原则上一个自然年度内不得变更。但参保病人确因病情需要、在年度内户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形需要变更选定定点医疗机构的，可携带相关资料到我市医保二级经办机构办理变更手续。2.门诊特定项目待遇标准家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，其余门诊特定项目的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。类别起付标准每月最高支付限额在职职工退休人员尿毒症透析无/恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗/肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗6000元血友病/慢性再生障碍性贫血治疗6000元重型β地中海贫血治疗3000元慢性丙型肝炎治疗3500元慢性乙型肝炎治疗600元耐多药肺结核治疗800元艾滋病病毒感染治疗800元家庭病床400元/期280元/期/急诊留院观察1600元/次·年度1120元/次·年度/*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。*急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用一并结算。*家庭病床起付标准每90日计算一次。家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。（四）门诊诊查费待遇标准职工医保参保人按社会保险相关就医管理规定在指定定点公立医疗机构（名单公布于广州市人力资源和社会保障局官方网站）门诊就医时，每诊次发生的“门诊诊查费”（包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、专家门诊诊查费，下同）纳入社会保险基金支付范围，支付限额标准为每人每诊次最高7元，不足7元按实际发生金额支付，超出部分社会保险基金不予支付。“门诊诊查费”不纳入参保人员的普通门诊、门诊指定慢性病、门诊特定项目相应待遇限额计算。（五）住院待遇标准1.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：●自费费用。●医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用。●起付标准及以下费用。●共付段自付费用。●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。2.每次住院起付标准（元）定点医疗机构等级在职职工退休人员一级400280二级800560三级160011203.共付段基金支付比例人员类别一级医院二级医院三级医院规定标准实施基药制度且零差率销售的药品规定标准实施基药制度且零差率销售的药品在职职工90%95%85%93.5%80%退休人员93%95%89.5%95%86%4.住院床位费每床日结算标准（元）定点医疗机构等级普通病房监护室层流病房急诊留观一级29.6元56元224元/二级33.3元63元252元9元三级37元70元280元10元【注意事项】1.连续住院治疗时间每超过90天的，需再支付一次起付标准费用。（在专科定点医疗机构连续住院治疗结核病的，每超过180天，需再支付一次起付标准费用）2.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用需个人支付。3