中国焦虑障碍防治指南最新

申永辉指南共分四部分＊总论＊惊恐障碍＊广泛性焦虑障碍＊社交焦虑障碍流行病学资料•WHO调查资料：–人群中焦虑障碍终身患病率13.6%-28.8%–年患病率5.6%-19.3%。–特殊恐惧障碍最多，其次社交恐惧障碍•中国浙江省为4.3%•河北省为5.3%治疗原则综合治疗：药物治疗+心理治疗长期治疗：急性期+巩固维持期个体化治疗惊恐障碍是一种慢性复发性疾病终生患病率为4.7%～15%；年患病率为2.7%～7.3%(欧美，流行病学)时点患病率为1.76‰（浙江，2005，流行病学调查）女性多于男性起病呈双峰模式，第一个高峰：青少年晚期或成年早期，第二个高峰出现于45～54岁在65岁以后起病者非常少见（0.1%）5年随访，缓解率34%惊恐障碍的治疗目标降低发作频率和发作严重程度缓解预期焦虑和恐惧性回避治疗相关的抑郁症状，达到临床痊愈最大限度地降低共患率、减少病残率和自杀率恢复患者的功能，提高生活质量惊恐障碍的治疗策略急性期治疗12周认知行为治疗（CBT）药物治疗通常持续维持期药物治疗的疗程：至少6月至1年药物治疗SDFA：帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明但是临床实践中，医生可能会根据患者的临床表现选择一些未在中国批准该适应症的抗抑郁药物FDA：帕罗西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）氯硝西泮、氟西汀舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰PD治疗规范化程序继续治疗定期评价疗效*如果需要减药，逐渐减药，防止停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要2~3个月惊恐障碍给予支持性治疗；告诉患者治疗选择；结合患者的意愿，选择药物或心理治疗心理治疗：CBT（每周一次，持续4个月；定期评价疗效药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物一线选择艾司西酞普兰（SFDA批准的适证）、帕罗西汀、二线选择氯米帕明治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药；无效有效有效继续以有效剂量治疗6个月至1年无效换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*联合心理治疗和药物治疗无效有效判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案广泛性焦虑障碍年患病率为：1%～5.1%成年人终生患病率估计为：4.1%～6.6%女性是男性2倍，青少年、妇女及老年人高发呈慢性、持续性病程，预后不良，5年随访，痊愈率18~35%治疗GAD的药物FDA批准：文拉法辛、度洛西汀帕罗西汀、艾司西酞普兰阿普唑仑丁螺环酮SFDA批准：文拉法辛胶囊丁螺环酮曲唑酮可用于治疗伴有抑郁症状的焦虑障碍TCAs中的多虑平GAD治疗的规范化程序广泛性焦虑障碍给予支持性治疗与患者商讨决定治疗方案：心理治疗、药物治疗、心理药物联合治疗心理治疗：认知行为治疗（CBT）16-20小时/疗程监测：疗效评估量表评定药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物一线选择艾司西酞普兰、文拉法辛、帕罗西汀、舍曲林二线选择度洛西汀治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程及合并用药急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮䓬类药有效无效继续治疗和监测第二次干预监测：用药治疗2周内及4、6、12周观察疗效和不良反应，以后每8-12周复查，以量表作为评估工具无效有效换用其他SSRIs，TCAs*有效继续治疗：最佳剂量治疗6月后复查，可适当减量；长期逐渐减量直至停药联合治疗药物治疗＋心理治疗SSRI/SNRI+BZDsSSRI＋不典型抗精神病药无效判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案无效继续治疗和监测无效社交焦虑障碍患病率约8%，起病年龄13～24岁，平均20岁左右常无明显诱因突然起病，平均病程20年，自发缓解的可能性很小，有约1/4的患者岁年龄的增长而缓解广泛性社交焦虑障碍非广泛性社交焦虑障碍治疗目标减轻社交警觉性增高和焦虑改善对自身社交行为的错误认知减轻期待性焦虑减少恐惧性回避行为改善和提高患者社会功能、生活质量维持症状的长期缓解和稳定，减少残留症状和复发治疗计划与疗程急性期：（包括CBT等心理治疗和药物治疗）通常持续8～12周巩固期：药物治疗或（和）心理治疗至少持续6个月维持期：症状稳定半年后，可考虑逐渐减药，药物治疗至少1年症状稳定半年后，可延长心理治疗间隔时间治疗社交焦虑障碍的药物FDA批准：帕罗西汀舍曲林文拉法辛缓释胶囊阿普唑仑劳拉西泮氯硝西泮SFDA批准：帕罗西汀，丁螺环酮：适用治疗各种焦虑障碍曲唑酮：治疗伴有抑郁症状的焦虑障碍多塞平：适用于各型焦虑障碍SAD治疗的规范化程序社交焦虑障碍给予支持性治疗；告诉患者治疗选择；结合患者的意愿，选择药物或心理治疗药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物一线选择帕罗西汀、丁螺环酮(SFDA批准适应证)二线选择艾司西酞普兰、舍曲林、文拉法辛缓释胶囊（FDA或欧洲国家批准的适应证）:其他药物米帕明或氯咪帕明、曲唑酮、普奈乐尔等必要时,治疗早期合并苯二氮卓类药：阿普唑伦、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2-4周）有效有效无效无效有效判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案心理治疗：个别心理治疗认知行为治疗家庭治疗、咨客中心治疗、系统脱敏治疗团体心理治疗（团体认知行为治疗、团体咨客中心治疗）无效继续治疗定期评价疗效急性期治疗12周达到临床治愈症状消失、功能恢复、无明显副作用继续巩固治疗至少9个月渐减量至停药：如两次缓慢减量后仍不能停药，长期给予维持剂量（至少一年）。换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs*联合心理治疗和药物治疗心理治疗心理治疗时采纳下述原则：目标应注重当前问题，以消除当前症状为主不以改变和重塑人格人格作为首选目标应该限时疗效不明显时，应重新评估，计划下一步治疗措施如果治疗6周焦虑症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，需重新评价和换用或联用药物治疗焦虑障碍常用的治疗方法支持性心理治疗认知行为治疗（CBT）精神动力心理治疗（PPT）家庭治疗人际关系治疗森田疗法情绪疗法等CBTPD：一般安排总共7～14个小时的治疗，每周1小GAD：门诊：一般15～20次治疗性会谈，每次40～60分钟，持续约12周住院：也是15～20次治疗性会谈，每天1次，疗程3～4周，出院再随访3～4个月（每1～2周会谈1次）精神动力心理治疗短程疗法为主。一般每周1次，共10～20次，少数患者可达40次在治疗结束前安排2～3个月的随访，期间逐步拉长会谈见面的间歇期治疗师的主要任务是通过专业化技术帮助患者认识其焦虑潜意识内容，从而能够自我控制情感症状和异常行为，更好地处理一些应激性境遇SAD心理治疗的原则应遵循个别治疗与团体治疗相互补充不限于单一的一种心理治疗理论和技能、控制和缓解症状和促进自我人格发展相结合，具有足够长的心理治疗次数和训练的时间心理治疗不能代替药物治疗，药物治疗也不能代替心理治疗，各有不同的机制和目标，但相互结合，达到最大的治疗效果。SAD治疗方法：个别心理治疗多采用认知治疗（CT）认知领悟疗法认知行为治疗（CBT）森田疗法（MT）实地暴露疗法（EXP）系统脱敏疗法（SD）集体心理治疗包括认知行为团体治疗（CBGT）社交技能训练（SST）完善自我集体心理治疗（SIGP）全球重要的焦虑障碍防治指南全球重要的焦虑障碍防治指南CANMAT加拿大2009.8APA美国2009.1NICE英国2007.4WSFBP世界生物精神病学会联合会2008.1中国焦虑障碍防治指南2009.7国外焦虑障碍治疗指南总揽C.Lindsayetal.TheAmericanJ.ofManagedCare2005;11:S344-353.ICGDA:InternationalConsensusGrouponDepressionandAnxietyAACAP:AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry焦虑障碍指南/专家组推荐治疗方法推荐最短治疗时间PDAPACBT或药物治疗12-18个月NICE首选SSRIs有效后，继续治疗6个月CANMAT，ICGDASSRIs及其它12-24个月GADNICE首选SSRIs有效后，继续治疗6个月CANMATSSRIs及其它12-24个月ICGDASSRIs,SNRIs,TCA和CBT12个月到终生用药SADCANMATSSRIs及其它12-24个月ICGDASSRIs12个月PTSDCANMAT，ICGDASSRIs,CBT12-24个月OCDCANMAT，专家共识CBT或SSRIs±氯米帕明12-24个月AACAPCBT±SSRIs12-18个月推荐治疗焦虑的药物诊断治疗药物证据分类推荐等级推荐成人每日剂量PDSSRIs西酞普兰A120-60mg艾司西酞普兰A110-20mg氟西汀A120-40mg伏氟沙明A1100-300mg帕罗西汀A120-60mg舍曲林A150-150mgSNRIs文拉法辛A175-225mgTCAs氯米帕明A275-250mgBZDs阿普唑仑A21.5-8mg推荐治疗焦虑的药物诊断治疗药物证据分类推荐等级推荐成人每日剂量GADSSRIs艾司西酞普兰A110-20mg帕罗西汀A120-50mg舍曲林A150-150mgSNRIs文拉法辛A175-225mgTCAs米帕明A275-200mgBZDs地西泮A25-15mg劳拉西泮A22-8mg推荐治疗焦虑的药物诊断治疗药物证据分类推荐等级推荐成人每日剂量SADSSRIs艾司西酞普兰A110-20mg帕罗西汀A120-50mg舍曲林A150-150mg伏氟沙明A1100-300mg西酞普兰B320-40mg氟西汀D520-40mgSNRIs文拉法辛A175-225mgBZDs氯硝西泮B31.5-8mg推荐治疗焦虑的药物诊断治疗药物证据分类推荐等级推荐成人每日剂量OCDSSRIs艾司西酞普兰A110-20mg氟西汀A120-40mg伏氟沙明A1100-300mg帕罗西汀A140-60mg舍曲林A150-200mg西酞普兰B320-60mgTCAs氯米帕明A175-300mgNaSSA米氮平B330-60mg