2014-AASLDEASL肝性脑病诊疗指南

2014AASLD/EASL肝性脑病诊疗指南山东省千佛山医院肝病科2015年肝性脑病的概念肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemicvenousshunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。肝性脑病的概念临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常性格行为轻微改变精神错乱行为异常昏睡昏迷肝性脑病发病机制氨中毒学说γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说肝性脑病常见诱因BADPASSICUBBleeding上消化道出血AAscities放腹水DDiuretic大量排钾利尿PProtein高蛋白饮食AAnesthesia麻醉药SSleepingpill安眠镇静药SSurgicaloperation外科手术IInfection感染CConstipation便秘UUremia尿毒症肝性脑病的临床分期分期认知功能障碍及性格和行为异常的程度神经系统体征脑电图改变0期（轻微型）无行为、性格的异常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常无正常α波节律1期（前驱期）轻度性格改变或行为异常，如欣快激动或沮丧少语。衣冠不整或随地便溺、应答尚准确但吐字不清且缓慢、注意力不集中或睡眠时间倒错（昼睡夜醒）可测到扑翼样震颤不规则的本底活动（α和θ节律）2期（昏迷前期）睡眠障碍和精神错乱为主、反应迟钝、定向障碍、计算力及理解力均减退、言语不清、书写障碍、行为反常、睡眠时间倒错明显、甚至出现幻觉、恐惧、狂躁。可有不随意运动或运动失调。腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛阳性、巴氏征阳性、扑翼征明显阳性持续的θ波，偶有δ波3期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主、但能唤醒，醒时尚能应答，但常有神志不清或有幻觉。仍可引出扑翼征阳性、踝阵挛阳性、腱反射亢进、四肢肌张力增高，椎体征阳性普通的θ波，一过性的含有棘波和慢波的多相综合波4期（昏迷期）神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏迷时对疼痛刺激有反应；深昏迷时对各种刺激均无反应。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进、踝阵挛阳性、由于不合作扑翼征无法检查、深昏迷时各种反射消失持续的δ波，大量的含棘波和慢波的综合波肝性脑病的最新指南2014年8月，由AASLD/EASL实践指南委员会制定的《2014慢性肝病患者肝性脑病诊治指南》在肝脏病学顶级杂志Hepatology,JournalofHepatology同步发布指南中循证医学证据等级证据等级证据来源I级自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据II-1级自设计良好的非随机对照试验中获得的证据II-2级来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据II-3级自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据III级来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见指南中使用了循证医学常用的GRADE评分系统，某些地方做了微小调整，如下表：证据质量含义级别高质量进一步研究也不可能改变该疗效就评估结果的可信度(证据或结论非常稳固)A中等质量进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度，且可能改变该评估结果(证据或结论较稳固)B低质量进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变(证据或结论不稳固)C推荐等级含义级别强影响推荐强弱的因素包括：证据质量﹑推测的患者重要结局及成本1弱患者的选择与药物价格存在差异或更多不确定性：更可能确定为弱推荐。推荐的确定性更小，成本更高，资源消耗更多2指南中循证医学证据等级肝性脑病的最新指南该指南针对肝性脑病的诊断、治疗以及营养支持方案等方面给出了33条推荐意见，现对此总结归纳如下：注：1.对证据等级、推荐等级较高以及对临床指导意义较大的意见予以标红；2.对证据等级、推荐等级较低以及对临床指导意义较小的意见予以斜体+下划线；3.其他意见为加粗黑体。指南要点一、诊断1.应根据基础疾病的类型、时程、临床表现的严重度以及诱发因素，对HE进行分类(GRADEIII，A1)。根据基础疾病，HE再分为三类:A型：由急性肝衰竭导致B型：主要由门体静脉分流术或分流导致C型：在慢性肝病、肝硬化基础上导致根据时程，HE再分为三类：HE发作：是指HE第一次发作HE复发：是指时间间隔为6个月或以内的HE发作持续性HE：是指行为改变持续存在，夹杂着显性HE的复发指南要点包括轻微肝性脑病的WHC国际HE和氮代谢学会说明建议的操作标准注解轻微隐性（CovertHE，CHE）心理测试或精神运动速度/执行功能测试的神经心理学改变或者没有精神改变临床证据的神经生理改变确定的心理测试或神经心理测试的异常结果，无临床表现无通用标准用于诊断。需要地方标准和专家意见I级·不重要的缺乏意识·欣快或焦虑·注意力缩短·加法或减法的计算能力减退·睡眠节奏改变尽管可以定向时间和空间(见下述)，临床检查或者看护者发现患者存在就其标准而言的一些认知/行为衰退临床发现通常无重复性II级显性（OvertHE，OHE）·嗜睡或冷漠·对时间的定向力障碍·明显的个性改变·不恰当行为·运动障碍·扑翼样震颤对时间不能定向(至少以下其中三点错误:月的哪一天、周的哪一天、月份、季节或年)±提及的其他症状临床发现多变，但是在某种程度上具有重复性III级·嗜睡至半昏迷·对刺激有反应·神志不清·严重的定向障碍·怪异行为对空间也不能定向[至少以下其中三点报告错误:国家、州(或地区)、城市或地点]±提及的其他症状临床发现在某种程度上具有重复性IV级昏迷即使对疼痛刺激也无反应昏迷状态通常具有重复性根据严重程度，HE分为:指南要点一、诊断2.诊断性检查是必需的，要考虑到可改变大脑功能和类似HE的其他疾病(GRADEII-2，A1)。在作出HE的诊断前需与以下疾病相鉴别：精神病以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的HE易被误诊为精神病。其他代谢性脑病⑴酮症酸中毒⑵低血糖⑶肾性脑病⑷肺性脑病神经系统疾病⑴颅内出血、颅内肿瘤⑵颅内感染⑶瑞氏综合征（Reyesyndrome）中毒性脑病药物和毒物如一氧化碳、酒精、重金属如汞、锰等可引起中毒性脑病，详细了解病史有助于鉴别。酒精性肝病亦可引起HE，需与酒精中毒性脑病鉴别。3.应该将HE作为从意识完整、认知功能未受损伤直至昏迷的一种连续体进行治疗(GRADEIII，A1)。指南要点一、诊断4.显性肝性脑病(overtHE,OHE)是通过临床标准得以诊断的，可根据西汉文标准(WestHavencriteria，WHC)和格拉斯哥昏迷指数(GlasgowComaScale，GCS)进行分级(GRADEII-2，B1)。5.应该由有经验的检查人员，应用数种神经生理和心理测试，对轻微肝性脑病(minimalHE，MHE)和隐性肝性脑病(covertHE，CHE)作出诊断和分级(GRADEII-2，B1)。6.慢性肝病患者的单独血氨水平升高并不增加对于HE诊断、分期或预后的任何价值，正常血氨水平要求重新评估诊断(GRADEII-3，A1)。指南要点二、治疗对OHE治疗的一般建议1.应积极治疗OHE发作(无论是自发或诱发的)(GRADEII-2，A1)。2.在一次OHE发作后，推荐进行二级预防(GRADEI，A1)。3.除非已知肝硬化患者具有发生HE的高风险，否则不需要对OHE发作进行一级预防(GRADEII-3，C2)。4.反复发作的难治性OHE伴有肝衰竭，是进行肝移植的指征(GRADEI)。指南要点二、治疗对OHE治疗的具体建议推荐四管齐下的方法管理HE(GRADEII-2，A1):对意识改变的患者启动照护。应该寻找和治疗引起意识改变的其他原因。诱发因素及其纠正的识别。开始对HE的经验性治疗。指南要点二、治疗对OHE的药物预防及治疗1.乳果糖是OHE发作的首选治疗(GRADEII-1，B1)。2.利福昔明是乳果糖用于预防OHE复发时一种有效的添加治疗(GRADEI，A1)。3.推荐乳果糖用于HE首次发作后复发的预防(GRADEII-1，A1)。4.推荐利福昔明作为乳果糖的一种添加药物，用于HE再次发作后复发的预防(GRADEI，A1)。5.口服支链氨基酸(BCAA)可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对常规治疗无反应的患者(GRADEI，B2)。6.静脉应用L-鸟氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作为一种替代药物或新增药物，用于治疗对常规治疗无反应的患者(GRADEI，B2)。7.新霉素是治疗OHE的备选药物(GRADEII-1,B2)。8.甲硝唑是治疗OHE的备选药物(GRADEII-3,B2)。指南要点二、治疗对OHE的药物预防及治疗9.并不推荐常规预防性治疗(乳果糖或利福昔明)用于经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)后HE的预防(GRADEIII，B1)。10.在诱发因素(感染和静脉曲张出血)已经得到良好控制，或者肝功能或营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗(GRADEIII，C2)。指南要点二、治疗对MHE和CHE的处理意见除个别情况之外，并不常规推荐对MHE和CHE进行治疗(GRADEII-2，B1)。指南要点三、营养支持1.每日能量摄入应为35～40kcal/kg理想体重(GRADEI，A1)。2.每日蛋白摄入应为1.2～1.5g/kg/d(GRADEI，A1)。3.应提供均匀分布至整天的少食多餐或液态营养补充剂以及睡前夜宵(GRADEI，A1)。4.对于不能耐受膳食蛋白的患者，口服BCAA补充剂可使患者达到和维持所推荐的氮摄入量(GRADEII-2，B2)。谢谢！