[病理学]淋巴造血系统疾病

2020/2/231淋巴造血系统疾病DiseasesofLymphohematopoieticSystem病理学教研室2020/2/232本章内容掌握：淋巴瘤的概念、分类原则；霍奇金淋巴瘤的特征性病理变化和组织学类型。熟悉：非霍奇金淋巴瘤的病理学特点；熟悉髓样肿瘤的病变特点。浅层皮质：B－体液免疫副皮质区：T－细胞免疫皮质淋巴窦皮质髓质髓索髓窦CD20-BCD3-T副皮质区髓索2020/2/236髓性组织：骨髓和血细胞淋巴造血组织淋巴样组织：胸腺、脾脏和淋巴结及结外淋巴组织两种组织密切相关，切忌将病变局限于一个器官或组织。2020/2/238第二节淋巴组织肿瘤(lymphoidneoplasms)淋巴组织肿瘤：来源淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病和浆细胞肿瘤等，阻断在B、T细胞分化过程某一阶段淋巴细胞的克隆性增生所致。恶性淋巴瘤：原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，简称淋巴瘤。淋巴结或器官出现肿块（结外淋巴组织），可累及全身，侵入周围血，出现白血病征象。2020/2/2311淋巴瘤分类：2020/2/2312前体B和T细胞肿瘤成熟B细胞肿瘤成熟T和NK细胞肿瘤NHL2020/2/2314淋巴细胞转化理论:AgAgT免疫母细胞T2细胞淋巴浆细胞样B免疫母细胞浆细胞B2细胞中心细胞中心母细胞B1细胞前B细胞淋巴干细胞前T细胞T1细胞在淋巴细胞转化过程的任何阶段，都可以发生恶变，形成肿瘤。2020/2/2318一、霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma）特点约占10%－20%，儿童和青年人为主；约90%的霍奇金淋巴瘤原发于淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最常见，极少累及结外组织或其他组织；有特征性的R-S细胞为其特点；瘤组织内的细胞成分多样，但基本上为两类：一类为瘤细胞，另一类为反应性细胞，并伴有不同程度的纤维化；临床上10%累及骨髓。霍奇金淋巴瘤2020/2/23201、肉眼观：淋巴结肿大、粘连。结节状，切面灰白、灰红色鱼肉状，可有黄色的灶性坏死。（一）病理改变2020/2/23222、组织学特征：组织学特征是在以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，有不等量的R-S细胞及其变异细胞散布其间。霍奇金淋巴瘤的组成成分嗜酸性白细胞淋巴细胞肿瘤细胞2020/2/23241）肿瘤细胞：即R-S细胞。典型的R-S细胞（诊断性R-S细胞）:体积大，圆或不规则形，胞质丰富，核大,双核或多核，镜影状，核膜厚，核仁大，红染，周围有空晕；单核型。多数不表达BC和TC抗原。变异型R-S细胞：陷窝型（腔隙型）；“爆米花”细胞（popcorncell），多形性。2）非肿瘤细胞：各种炎细胞浸润，小血管、纤维细胞增生。典型R-S细胞典型R-S细胞CD30+CD15+典型R-S细胞陷窝细胞细胞体大，胞浆丰富而空亮，核大呈分叶状，核膜薄，染色质稀疏，核仁较小嗜碱性，单个或多个。此种细胞被认为是瘤细胞在机体防御力强的情况下不能完全发育的结果，此型细胞常在结节硬化型中见到。结节性淋巴细胞为主型HLL&H型细胞--“爆米花”细胞：体积大，多分叶状核，染色质稀少，核仁小而多，胞浆透明。CD20EMA多形性或未分化型细胞：瘤细胞较典型的R-S细胞的形状、大小更不规则，核巨大，常呈分叶状扭曲状畸形，核仁大小不等，似一般肉瘤细胞。此型瘤细胞常见于淋巴细胞消减型。R-S细胞与周围反应性细胞之间信号传导及相互作用2020/2/2332（二）组织学分型结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）：表达B表型经典HL(CHL)结节硬化型(NS)混合细胞型(MC)富于淋巴细胞型(LR)淋巴细胞减少型(LD)2020/2/2333结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）▲颈和腋下肿块。▲淋巴结结构消失，肿瘤细胞（单克隆B细胞）呈结节性和弥漫性排列，有小淋巴细胞、上皮样组织细胞和“爆米花”样细胞组成。CD20阳性。▲占HL的5%，男性多见。▲较CHL易复发，但预后较好；3%-5%可转化为DLBCL，预后较差。结节性淋巴细胞为主型HL瘤细胞CD20+2020/2/2335▲颈部、锁骨上，特别是纵隔淋巴结▲包膜增厚，纤维组织明显增生，分割成大小不等的结节；陷窝型R-S细胞，典型的R-S细胞少。▲Ⅰ级〉75%结节，有丰富淋巴及混合细胞、散在R-S细胞；Ⅱ级〉25%结节，有较多R-S细胞。▲CD15+,CD30+,不表达B或T细胞分化抗原▲占经典HL70%，多见于年轻女性，预后略好于MCHL和LDHL。结节硬化型HL（NS）结节硬化型（NSHL）结节硬化型（NSHL）2020/2/2338▲典型的HL图象。容易找到诊断性、单核R-S细胞；背景复杂；纤维组织轻度增生。（免疫表型同NS）▲可转为淋巴减少型LDHL，常伴EBV感染。▲约占CHL的20%-25%，男性多见，比NSHL预后差，比LDHL较好。混合细胞型（MC）混合细胞型（MCHL）2020/2/2340▲呈结节性或弥漫性，淋巴细胞为主，可见散在的单核或典型R-S细胞。仅累及少数淋巴结。缺乏嗜酸性和中性粒细胞。▲可转变为混合细胞型，40%伴EBV感染。▲约占经典HL5%，男性多见，比其他经典HL预后稍好，比NLPHL预后稍差。富于淋巴细胞型（LR）2020/2/2342▲富于R-S细胞（种类多），极少量淋巴细胞。▲在CHL中少于5%，男性多见▲与HIV感染有关，具有侵袭性，预后最差。淋巴细胞减少型（LD）淋巴细胞减少型（LD）结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤EMA形态特点•结节(&弥漫)•爆米花样L&H细胞•小B淋巴细胞免疫表型•Bcellphenotype•CD20,79,45+•CD30-/+•CD15-•EMA+•EBV-遗传学特征•无特殊临床特点•男女•惰性•转化成弥漫性大B细胞淋巴瘤CD20爆米花样细胞经典型霍奇金淋巴瘤NS形态特点•R-S细胞•反应性背景•结节硬化型•混合细胞型•淋巴细胞消减型免疫表型•CD15＋•CD30+•CD20-/+•CD45,EMA-•EBV-/+遗传学特征•无特殊临床特点•发病率呈双峰•淋巴结，比邻•可治愈的2020/2/2346各型间的转化富于ＬＣ型结节硬化型混合细胞型ＬＣ消减型2020/2/2347分型：富于淋巴细胞型；结节硬化型；混合细胞型；淋巴细胞消减型。分期：Ⅰ期：病变限于单一淋巴结或一个结外器官。Ⅱ期：病变限于膈肌同侧的两个以上淋巴结或蔓延至相邻结外器官或组织。Ⅲ期：膈肌两侧都累及，可累及脾。Ⅳ期：扩展至淋巴结外，累及一个或多个淋巴结外器官或组织,出现多发性、播散性病灶。预后：霍奇金淋巴瘤肝脏浸润2020/2/2349二、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma，NHL）▲占淋巴瘤80%-90%▲淋巴结占2/3，结外占1/3，如消化道、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺、中枢NS▲瘤细胞呈相对一致性和缺乏特征性R-S细胞▲NHL分型B细胞肿瘤－CD20、CD79a阳性T细胞肿瘤－CD3、CD45RO阳性NK／T细胞肿瘤－CD2、CD56阳性2020/2/2350非霍奇金淋巴瘤的表现与霍奇金淋巴瘤不同，有下列特点：发病部位的随机性和不定性（结外原发性病变）；肿瘤扩散的不连续性；组织学分类的复杂性和临床表现的多样性；淋巴结正常结构破坏较彻底；瘤细胞呈相对单一性。瘤细胞侵袭性较强。常侵犯淋巴结被膜和周围软组织。小肠淋巴瘤2020/2/2352发病原因：病毒感染、癌基因、免疫抑制。病理变化：肉眼观：淋巴结不同程度肿大。早期活动不粘连，晚期粘连融合成结节状。切面灰白色、鱼肉状，质地较软。光镜下：淋巴结正常结构部分或全部破坏，由肿瘤取代。瘤组织成分较单一，以一种细胞类型为主(monoclonality)。2020/2/2353分子生物学检测：淋巴组织增生的单克隆性是目前为止诊断淋巴细胞肿瘤的最好依据。不同种类的淋巴瘤在临床表现和治疗反应上有很大差异，因此，必须通过各项检查识别出具有独特临床表现、组织学改变、免疫表型(B细胞：CD19、CD20；T细胞：CD45RO、CD2、CD3)、遗传学特征的淋巴瘤亚型，并进行分类。2020/2/2362伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma,BL）▲来源于淋巴滤泡生发中心的高度侵袭性B细胞肿瘤，与EB病毒感染有关。临床有非洲地区性、散发性、HIV感染性。▲相对单一中等大小的淋巴样细胞弥漫浸润，分裂像多，其间散在吞噬核碎片的巨噬细胞呈满天星（StarSky）现象。▲表达CD19、CD20、CD10，t（8，14）、t（2，8）、t（8，22）。▲儿童青年多见，好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官、中枢NS，形成巨大包块。化疗效果好。Burkitt淋巴瘤免疫表型：B细胞抗原，CD19,CD20，CD79a.伯基特淋巴瘤形态特点•弥漫中等大母细胞•嗜碱性胞浆•”星空现象”免疫表型•surfaceIgM+•CD19,20,22,79a+•CD10+•CD5,23-•Ki-6790%•EBV＋遗传学特征•t(2;8),t(8;14),t(8;22)•c-myc重排临床特点•儿童成人•侵袭性•可治愈•地方性和非地方性•或许与HIV有关2020/2/2368第三节髓系肿瘤（myeloidneoplasms）▲髓系肿瘤是骨髓内具有多向分化潜能的造血干细胞克隆性增生，包括粒、单核、红细胞和巨核细胞性肿瘤。骨髓内肿瘤细胞增生，取代正常骨髓组织；侵入外周血液，外周血内白细胞出现量和质的变化。▲因干细胞位于骨髓，故髓样肿瘤多表现为白血病，伴肝、脾、淋巴结等全身组织器官浸润，伴髓外造血，并有贫血、出血、感染等。2020/2/2369髓样肿瘤主要有四大类：急性髓性白血病：幼稚髓细胞在骨髓内积聚，造血抑制。慢性骨髓性增生疾病：终末分化髓细胞极度增生，及外周血细胞明显增加。骨髓异常增生综合征：骨髓无效造血，外周血细胞减少。骨髓异常增生/骨髓增生性疾病2020/2/2370一、急性髓性白血病（acutemyeloblasticleukemia,AML）▲一组在形态、遗传学、临床表现、治疗和预后等方面均不同的异质性肿瘤,可分为M0至M7八个亚型。▲成人多见，15-39岁为发病高峰。▲骨髓髓样干细胞单克隆性增生，分化成熟障碍，停止在早期髓性分化（母细胞）阶段＞２５％。▲以瘤细胞增生浸润为特征的原发性和特异性病变；由于造血功能和免疫功能抑制引起的出血、感染等继发性改变。2020/2/2371▲原始粒细胞在骨髓内弥漫性增生，全身各器官和组织广泛浸润，一般不形成肿块。▲外周血白细胞数量升高，幼稚▲肿瘤细胞主要浸润在淋巴结副皮质区及窦内、在脾脏红髓内、在肝脏窦内，可见浸润皮肤和牙齿现象。2020/2/23721、骨髓：白血病细胞大量增生，取代正常骨髓组织，侵蚀骨松质和骨皮质。病理变化急性髓性白血病急性髓性白血病患者椎骨骨髓大体改变（左），正常椎骨骨髓（右）。2020/2/23742、周围血象：多数升高，出现幼稚细胞(原始粒细胞)。2020/2/23763、脏器浸润：1）淋巴结：主要浸润在淋巴结副皮质区及窦内。2020/2/23772）脾脏：轻度肿大。红髓弥漫性肿瘤细胞浸润。3）肝脏：浸润肝脏窦内。2020/2/23784、粒细胞肉瘤（granulocyticsarcoma）局限性原始粒细胞肿瘤，瘤细胞在骨髓以外的器官或组织内聚集性增生而形成的肿块，新鲜肿瘤组织呈绿色，遇光消退，用还原剂可重现，又称绿色瘤（chloroma）。好发于扁骨和不规则骨。如不给予系统性化疗，迟早会有骨髓累及。绿色瘤（chloroma）2020/2/2380多能干细胞来源，骨髓中可见从髓母细胞到成熟的分叶核粒细胞的整个粒细胞谱系。病变：周围血象白细胞显著增高，多为较成熟的中、晚幼和杆状核粒细胞。脾脏显著增大，可达4000-5000g。淋巴结、肝脏肿大。费城染色体（philadelphia，Ph1）：t（9：22）形成BCR/ABL融合基因，用FISH和PCR方法可检测，90%以上阳性。临床特