45糖尿病神经病变

糖尿病神经病变诊疗体系张立新2014年6月第一部分周围神经病变诊查症状及体征1.远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢─主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧。─体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2.局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。症状及体征3.非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.多发神经根病变：腰段多发神经根变性，发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。知觉检查A大纤维神经震动感觉阈值测量（ＶＰＴ）位置觉辨认10g尼龙丝触觉检查40g压力针头刺痛觉检查凉、温觉反应检查B小纤维神经10克尼龙丝触觉（压力觉）检查1.请病人闭眼。2.将单丝垂直施压在病人足底8点,受压点及足背3点，共11点。3.使单丝弯曲，与皮肤成30-45度，并停留1-2秒。4.请患者用拍手做答。5.以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确。检查位置示意图保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查•水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。•Tip-Therm（Germany）凉、温感觉检查器。一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉４０g大头针痛觉检查临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。震动大小控制旋纽震动定量读数表感觉震动头振幅精确到微米(万分之一厘米)震动感觉阈值（VPT）检查SensiometerA•早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。•预测糖尿病足溃疡风险0--10V:正常10-15V:低风险16-25V:中度风险25V:高风险(x7)预测患者心脑血管疾病死亡率Coppinietal.JClinEpidemiol2000震动感觉阈值（VPT）检查SensiometerA糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经电生理及形态学检查─神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。─形态学检查皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy其他诊断和评估方法─QST定量感觉检查QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能─VPT振动觉阈值测定简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标糖尿病周围神经病变的诊断标准CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：①温度觉异常；②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；③振动觉异常；④踝反射消失；⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）第二部分自主（植物）神经病变诊查内脏自主神经的生理基础自主神经病变的临床特点诊断方法治疗临床诊治中存在的问题症状的隐匿性、复杂性误诊率高危害性大检测手段不够临床医生认识不足自主神经系列是周围神经系统的一部分调节内脏和血管平滑肌、腺体的活动，又称植物性神经系统、不随意神经系统，由于内脏神经反射通常是不能随意控制，故称自主神经。自主神经系统可分为交感神经及副交感神经两部分自主神经系统的功能特点一、交感神经与副交感神经的拮抗作用交感、副交感对于接受双重神经支配的器官的作用，一般是互相拮抗的。但这种拮抗作用是相辅相成的。交感神经兴奋时常伴有肾上腺髓质的分泌，因此称交感肾上腺系统。迷走神经兴奋时常伴有胰岛素的分泌，所以又称迷走-胰岛系统。从能量代谢的角度看，交感神经的功能可促进能量消耗，而副交感神经的功能则加强能量储存，这两者也是相辅相成的。二、紧张性效应在安静状态下，自主神经纤维经常有低频的传出冲动传到效应器，起着轻微的经常刺激作用，称紧张性效应。例如切断支配心脏的迷走或交感神经，可分别使心搏加快或减慢，这说明未切断前迷走神经使心搏减慢，交感神经使心搏减慢，交感神经使心搏加速。三、交感-肾上腺活动与应急反应在一些紧急情况，如剧烈运动、失血、酷寒时，机体会发生一系列交感-肾上腺系统活动广泛加强的现象叫应激反应。这些反应包括：心搏加速，皮肤及内脏血管的广泛收缩，支气管扩张、肝糖原分解加速等，其生理意义在于动员机体各种潜在力量以适应环境的剧变。如果切除动物的交感神经链，则动物应付紧急情况的能力就大为减弱。内脏自主神经的生理基础交感神经系统副交感神经系统自主神经系统的生理效应结构交感神经系统副交感神经系统虹膜瞳孔扩张瞳孔收缩唾液腺减少粘液分泌增加粘液分泌口腔/鼻粘膜减少粘液分泌减少粘液分泌心脏增加心率和心力减少心率和心力肺放松支气管肌收缩支气管肌结构交感神经系统副交感神经系胃蠕动减慢分泌胃液，蠕动加快小肠蠕动减慢加快消化大肠蠕动减慢分泌和蠕动加快肝加快肝糖原向葡萄糖转化肾减缓尿液产生加快尿液产生肾上腺髓质分泌去甲肾上腺素和肾上腺素膀胱膀胱壁放松膀胱壁收缩尿道括约肌收缩尿道括约肌松弛发病概况自主神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其发病率高达17℅-78℅。自主神经病变治疗困难，且预后不良。糖尿病伴有自主神经病变临床症状者5年死亡率达50℅（有其他报导为56℅），其中心源性猝死占28℅。糖尿病自主神经病变临床特征心血管系统消化系统呼吸系统泌尿生殖系统瞳孔汗腺心血管系统自主神经病变(糖尿病心脏植物神经病变)心率异常包括静息性心动过速，心率变异性减小和心率固定。DM患者的静息心率比正常人平均增加约10次，个别可达130次/min，夜间心率减慢较少，心率变异性减少，与早期迷走神经受损有关。后期迷走神经和交感神经均受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固定，约为80-95次/min，对正常情况下能改变心率的刺激不产生反应，如用心得安或阿托品后，心率减慢或增快不明显。体位性低血压（糖尿病心脏植物神经病变）患者从卧位起立时，收缩压下降＞30mmHg和（或）舒张压下降＞20mmHg，尤以舒张压下降明显，甚至无法测到。常伴有头晕、无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥和休克。体位性低血压的产生，主要是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损，导致反射性的血管收缩功能丧失。同时血清去甲肾上腺素释放减少。无痛性心肌梗死（糖尿病心脏植物神经病变）患者可出现无痛性心肌梗死，无心绞痛表现的ST段压低的心肌缺血可达64.7℅。这是由于心肌感觉传入神经受累，减弱了对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛传递中断。无痛性心肌缺血或梗死影响及时识别，甚至延误治疗。不能解释的疲乏、迷糊、倦怠、浮肿、恶心和呕吐、出汗、心律紊乱、咳嗽、咳血痰或呼吸困难均提示糖尿病患者无痛性心肌梗死的可能性。心脏功能下降患者静息和运动后左室射血分数显著降低，心脏收缩功能下降主要受迷走神经功能异常的影响。而交感神经受损，血浆及心肌儿茶酚胺缺乏，导致心室舒张功能异常。患者往往同时有心脏血管和心肌病变，心功能下降，在运动负荷、低血糖、服用B受体阻滞剂、补液等因素诱发下，易发生心力衰竭。心源性猝死（糖尿病心脏植物神经病变）患者偶因各种应激如感染、手术、麻醉等可导致猝死。临床表现为严重的心律紊乱（如心室颤动、心室扑动）或心源性休克，常于数小时内死亡。原因可能是心脏交感神经非均质性损害，心脏交感神经支配失衡，导致Q-T延长，还可使心室颤动阈值降低，容易发生严重心律失常及猝死。消化系统糖尿病胃肠植物神经病变（胃轻瘫综合征）:传出自主神经受损引起全消化道平滑肌收缩减弱或肌张力降低，食管蠕动减慢，引起烧灼感，胸骨后不适，吞咽困难，胃动力异常引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长。胆囊收缩功能异常:胆囊增大，且收缩功能不良，一般无明显症状，但收缩功能差可引起胆结石，形成胆囊感染，可出现相应症状。糖尿病胃肠植物神经病变（排便异常）:腹泻与便秘交替出现。小肠的神经病变表现为发作性夜间腹泻，多呈水样便，无腹痛、无便血，症状间歇，持续数小时至数周，一般不伴有体重减轻或吸收不良。大肠的神经病变以便秘为常见症状，结肠张力降低可导致巨结肠。肛门括约肌失控，常出现夜间腹泻伴大便失禁。泌尿生殖系统神经源性膀胱膀胱收缩无力相当常见，约占DM患者40℅-60℅。早期多无症状，检查可有残余尿增加，晚期尿潴留，有时出现充盈性尿失禁，呈低张性或无张力型膀胱。容易合并尿路感染、膀胱炎、肾盂肾炎等，可出现发热、肾绞痛、尿急、尿频、尿痛等症状，有时可出现急性肾功能衰竭。注：糖尿病患者除外其他原因引起的残余尿增加，若残尿小于50ml，诊断：糖尿病膀胱植物神经病变；残尿大于50ml，诊断：糖尿病神经源膀胱。糖尿病肾病（DN）近年研究表明，自主神经病变在DN的发生、发展中起重要作用。交感、副交感神经受损，可损害肾脏自我防御能力，使肾血管发生病理性不可逆改变，最后引起肾小球滤过率下降，肾功能受损，出现吸纳供应临床症状，如蛋白尿、浮肿、高血压等。阳痿阳痿为常见症状，可达40℅-60℅。副交感神经功能障碍时，阴茎不能勃起，病情渐进性发展，可致完全阳痿。交感神经控制膀胱颈部括约肌，交感神经张力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全，引起逆向射精、早泄。女性表现月经不调，性冷淡。呼吸系统呼吸系统可出现呼吸困难，呼吸抑制，引起低氧血症，有时伴杵状指。原因与呼吸有关的化学、压力感受器及肺内感受器病变和传入纤维的去神经作用，使传入冲动减少，呼吸中枢活动降低有关。有的患者可突然出现呼吸、心跳骤停，可能与呼吸道自主神经病变，导致对缺氧的正常换气反应消失有关。糖尿病性泌汗异常与皮肤温度异常表现为上半身出汗多，下半身出汗少或无汗，进食时头颈部大汗（味觉性出汗），有60℅DM患者最终将出现排汗障碍。正常人皮肤温度从头到足渐降，而DM患者此种温度梯度不明显，甚至相反。这是由于外周血管去交感神经支配引起血管舒张动静脉分流开放，可伴有静脉潴留。无症状性低血糖常见于部分胰岛素依赖性糖尿病患者，低血糖时无典型的临床表现。可迅速出现昏迷。其原因除交感神经病变儿茶酚胺分泌减少，对胰岛素引起的低血糖反应低下外，同时因胰升血糖素较低，可引起血糖陡降。其他瞳孔改变：少数患者可出现瞳孔缩小，对光反射及辐辏反射渐弱或消失。诊断一、心脏交感神经功能试验Ewing法：目前临床上常用此法来判定。立位血压：静卧后5秒内站立，正常值收缩压下降＜10mmHg，若收缩压下降20mmHg以上，自主神经病变可能性大，若下降＞30mmHg为阳性。握拳实验：最大持握力的30℅.持续5min时测血压，计算与实验前的舒张压差，正常值＞16mmHg；＜10mmHg为阳性。二、心脏副交感神经功能试验用Holter和动态血压测DM患者，24h最低心率偏快，而最高心率偏慢，清醒和睡眠时的平均