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L/O/G/O急诊输液观察室钱晓云阅读主题：静脉留置针阅读杂志：中华护理杂志护理研究国际护理杂志护理学杂志中国实用护理杂志解放军护理杂志……阅读时间：2013年6月年诞生于美国，之后在20世纪60年代中期在美国临床实践中广泛应用，随着我国经济社会的发展，90年代静脉留置针被引入国内，但仅限于手术室、儿科等科室。静脉留置针程序化输液提高质量以病人为中心护士职业安全应用高科技输液工具减轻工作留置针已经发展到第四代——安全型留置针。护士职业安全的问题日益得到重视，静脉输液治疗无针化在现代医院逐步推广，静脉留置针在临床被广泛使用。临床上，静脉留置针的应用已经受到越来越多的患者的接受，有研究表明，常规静脉输液每人次约需2-3分钟完成，采用静脉留置针可缩短至0.5-1.0分钟，提高了护士工作效率，更为危重病人的抢救争取了宝贵时间。[2]~25ml/min小儿/脆小血管33~36ml/min输液55~65ml/min输血76~105ml/min手术室/急诊头皮针5#7#9#12#规格24G22G20G18G颜色静脉留置针的并发症[3]并发症静脉炎堵管临床发生率2.7%液体外渗临床发生率11.7%临床发生率1.4%临床发生率1.1%静脉血栓穿刺区域近心端皮肤红肿、触痛3输液过程中无异常，于拔针或封管数小时后穿刺点周围皮肤出现红晕、水疱2穿刺静脉苍白、水肿呈条索状，主诉疼痛或麻木“美国静脉输液学会”静脉炎的分级标准[4]0级：没有症状1级：穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛2级：穿刺部位疼痛伴有发红和／或水肿3级：穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触到条索状的静脉4级：穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，条索状物形成，可触到条索状的静脉，其长度1英寸，脓液流出（1）患者自身因素疾病影响和生理因素性别因素免疫力降低危重患者、瘫痪患者、重症昏迷患者、婴幼儿、老年人、反复接受化疗的癌症患者、外周血管疾病如动脉血管硬化、糖尿病患者女性的静脉炎发生率高于男性。这可能与男性运动比较多、肌肉发达、血管粗、血运好有关。穿刺所造成的静脉壁创伤的修复能力和对机械性刺激、化学性刺激及细菌所致局部炎症的抗炎能力降低。（2）置管部位2.41%1.66%1.12%0.94%0.00%1.00%2.00%3.00%大隐静脉头静脉贵要静脉颈外静脉不同置管部位与外渗发生率的关系发生率踝部大隐静脉穿刺时外渗的发生率明显高于其他部位，其次是腕部头静脉，即远心端静脉发生外渗的机会明显高于近心端。不同穿刺部位与外渗发生率的关系远心端外渗高于近心端的原因远心端静脉，尤其是下肢静脉血液流速缓慢在纤维蛋白溶酶溶解血栓的同时，静脉壁和瓣膜功能受损易产生炎性反应，导致血管通透性升高和液体外渗肢体远心端的静脉瓣膜数较近心端多血栓的形成可使毛细血管流体静压升高，成为炎性水肿发生的原因之一部位例数留置时间（d,%)手背静脉603-5,85.3%关节静脉602-3,75.3%前壁静脉605-7,96.7%静脉留置针不同部位的留置时间[5]前壁静脉留置的时间较长，成功率较高。关节静脉是3种选择最不理想的一种。前壁静脉其位置较高，受患者的自主干扰(活动洗手等)较少，并且有衣袖遮盖，不易滑脱。关节静脉是3种选择最不理想的一种。只有在紧急情况下方可选择。手背静脉为上肢静脉，血液回流较快，药液留滞时间较短。但患者需要进行各种活动，易产生疼痛、酸、胀、麻等，同时还影响手部活动。三处静脉留置时间的原因分析结论一般遵循首选前臂静脉、贵要静脉、其次选肘正中静脉、颈静脉、后选头皮静脉及大隐静脉的原则。[7]老年人的血管弹性差、脆性大、抗化学性、机械性损伤的能力下降，故留置套管针时应尽量选择直径＞3mm的血管。如有特殊情况或病情需要在下肢大隐静脉穿刺时，输液中可抬高下肢20-30度，以加快血液流速，缩短药物和液体在下肢静脉内的留置时间，减轻对下肢静脉的刺激。[8]材料留置针型号（3）留置针的选择使用聚四氟乙烯导管输液静脉炎发生率为49%，使用生物材料导管发生率为24%次穿刺成功率比较[6]组别例数滴数gu/min1次穿刺成功1次穿刺成功率%22G组41100.562970.724G组5996.365593.2注：两组1次穿刺成功率比较。X2=7.51，P＜0.01.两组静脉留置针置管并发症比较（%）组别例数静脉炎22G组4121（51.22）24G组5914（23.73）X2值8.041.59P＜0.01＞0.05结论型号越小，越细的留置针可提高穿刺成功率。留置针管径小可漂浮在血管中，减少对血管内皮的机械摩擦，从而降低机械性损伤和血栓性静脉炎的发生。在不影响输液速度的前提下，选用24G静脉留置针较为理想。①②③≤24h25-48h49-71h≥72h不同输液时间与外渗发生率的关系发生率（4）输液时间输液时间越长，外渗的发生率越高。有研究认为，同一静脉不能长时间、多次接受不同浓度、不同pH值、不同药物等理化因素的刺激。输液时间较长导致液体外渗的主要因素留置针在血管内来回移动容易机械性损伤血管内皮，使血小板在受损部位和导管尖部聚集，随着时间的延长易形成血栓，聚集的血小板释放组胺，使血管扩张、血流增加，同时因血管通透性增加而使液体进入组织间隙，造成局部红肿、疼痛、皮温升高。结论连续输液者应每日更换输液器一次。肝素帽应随留置针一起更换，若污染随时更换。（5）药物因素2.33%1.15%0.00%2.00%4.00%刺激性药物非刺激性药物不同药物与外渗发生率的关系发生率输入刺激性药物时外渗的发生率高不同药物与液体外渗发生率的关系不同药物对血管的影响多巴胺甘露醇近年有学者报道，某些收缩血管的药物如多巴胺，对静脉及其周围组织的损伤随用药时间的延长而加重，并由可恢复性病变转化为不可恢复性病变有动物实验显示，短期内静脉推注20％甘露醇4—8次后，血管壁增厚，内皮细胞被破坏，血管内瘀血，周围组织发生炎症及水肿输入刺激性药物时外渗的发生率高高浓度、高渗透压的液体进入静脉后，可直接作用于血管壁，引起血管的收缩和痉挛原因分析输入高渗液体时，血浆渗透压升高，组织渗透压随之升高，静脉壁通透性增加，白细胞浸润并产生炎症改变。合理安排输液顺序，避免刺激性药物外渗导致严重后果。[9]对需维持血压患者，应每隔2-4h将升压药与不含升压药的液体交换输注，以防引起化学性静脉炎。[10]《静脉治疗实践指南和实施细则》明确规定，PH小于5,或大于9，渗透压大于600mmol/L的液体不能从外周静脉输注。[11]短时间从外周静脉输注时先输入高浓度、高刺激性药物，后输入非刺激性药物。输入高浓度、大分子溶液如甘露醇、脂肪乳、氨基酸等液体时，应减慢输液速度；输入之后要用生理盐水冲管。1234结论（6）静脉留置针的留置时间目前，国内的留置时间标准为72-96h静脉留置针留置时间≥72h的患者静脉炎发生率为48%，留置时间≥120h者，静脉炎发生率高达57%美国BD公司产品说明书建议留置时间为3-5天，最好不超过一周2011版美国静脉输液护理操作标准规定，静脉留置针保留时间为4天（7）护士责任、技术因素没有及时巡视观察输液情况护理人员经验不足护士操作不当引起损伤护理人员缺乏知识封管液推注速度过快、量不足拔针后局部压迫不当对血管不了解，局部解剖位置不清楚对药物的特性及使用方法缺乏了解素因理护加强巡视，不能忽视穿刺部位以外区域的观察，因血管损伤并非仅局限于穿刺点周围，在血管通透性增加的情况下，药液可以从任何血管内膜薄弱处渗出。采用边推注边关闭夹子的方法封管,脉冲式注入正压封管液，边推注边关闭夹子，以注射器里剩余0.5ｍＬ肝素液时，完全关闭夹子为宜。[13]封管方法可采用连续、边推注边旋转式退出针头，使管腔内充满封管液，达到正压封管。[12]对留置针患者进行健康教育，提高患者的自我护理能力，减少并发症的发生。[14]（8）其他因素仪器造成的损伤：输液泵及微量注射泵物理因素：环境温度，药物温度，溶液中不溶性微粒的危害等由于机械原因，输液泵及微量注射泵