内科常见病多发病的急诊处理诊疗规范及转诊要求 (1)

内科常见病、多发病的急诊处理、诊疗规范及转诊要求南昌大学第二附属医院刘建辉一、发热1定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。按体温状况，发热分为：低热：37.3-38℃，中等发热：38.1-39℃；高热：39.1-41℃；超高热：41℃以上。热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。2伴随症状起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性感染性心内膜炎。伴出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等.3相关检查（1）常规检查：血、尿、粪常规（2）器械检查：可根据病情需要选择B超、X线拍片等4急诊处理（1）一般处理（2）降温（3）病因治疗（4）防止并发症注意：（1）必须详细询问病史（包括流行病史）、细致全面但有重点的体格检查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，作出恰当处理（2）一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出“倾向”性处理（3）合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热（4）根据临床特征进行处理，应严密并动态观察5转诊要求经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。举例1肺炎1定义及分类：肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。解剖分类：大叶性、小叶性和间质性肺炎病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其它病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中细菌性肺炎是最常见的肺炎。患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。重症肺炎：1、意识障碍；2、呼吸频率＞30次/分；3、Pa02＜60mmHg,Pa02/Fi02＜300,需进行机械通气治疗；4、血压：＜90/60mmHg；5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；6、少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。2临床表现（1）症状：常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多有发热，病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。（2）体征：早期肺部无明显异常，重症患者呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型体征，如叩诊浊音，触觉语颤增强，支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。3相关检查X线胸片（常用且很重要），必要时行CT或MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞检查肺炎大叶性肺炎lobarpneumonia病理上分为：充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。影像学表现充血期：X线上可无异常表现，或仅表现为肺纹理增多，肺透明度下降CT上表现为磨玻璃样改变肝变期：肺段或肺叶实变，其中可见支气管充气像（CT显示更清楚）消散期：不规则斑片状，吸收迟于临床大叶性肺炎示意图右上肺大叶性肺炎右上肺：大叶性肺炎（实变期）右中大叶性肺炎左下大叶性肺炎4诊断（1）确定肺炎诊断（2）评估严重程度（3）确定病原体5治疗抗感染治疗是肺炎的治疗重要环节。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常应用：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。重症肺炎治疗首选广谱强力抗生素，足量、联合应用。抗生素治疗48-72小时后要对病情进行评估。如果患者体温居高不下或突然降低、症状无改善或加重、白细胞继续升高或突然明显下降、X线胸片病灶面积增大或X线胸片无明显变化而症状加重。应对病情进行详细分析，作进一步检查，进行相应处理，或转上级医院治疗。举例2肺脓肿1定义：肺组织坏死形成的脓腔，多有原发感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉或脑血管病史。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。2临床表现（1）症状：急性起病，畏寒、高热，体温达39-40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰，可伴有胸痛。（2）体征：初期肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿病人可有杵状指。3实验室和其他检查：（1）血常规：白细胞明显身高，中性粒细胞在90%以上，核左移明显。（2）X线：早期表现为大片浓密模糊浸润影，或为团片状浓密影；在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面。4急诊处理：抗生素治疗，脓液引流。5转诊要求：如患者治疗后症状无改善需进行脓液引流治疗、出现大咯血、支气管胸膜瘘或脓胸，建议转上级医院治疗。二、咯血1定义：喉部以下的肺组织（气管、支气管或肺）出血，伴随咳嗽。经口腔咳出者称咯血，是一种临床常见症状。2诊断结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因（1）病史性质：经口腔吐出血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者首先考虑肺癌。咯血量：如肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性心脏病二狭。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张；有生食螃蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。（2）伴随症状和体征咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎。咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张。原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血倾向要考虑血液病。肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引起。慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指（趾）。3相关检查（1）血液学检查（血常规、肝功能、肾功能）（2）病原学检查（痰液检查）（3）X线胸片：多数肺疾病常规胸片可见病变（4）CT及MRI（5）支气管镜检查：（6）肺血管造影（7）其他（心电图、肺核素扫描等）4急诊处理（1）内科治疗①药物治疗：止血药治疗（抗纤溶及加强凝血）非止血药物治疗（垂体后叶素、催产素等）②亚冬眠疗法③经纤支镜止血④基础治疗⑤对症治疗及原发病治疗（2）介入治疗支气管动脉栓塞（3）外科治疗肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术，肺动脉结扎术及萎陷疗法5转诊要求经初步处理后咯血不止或不能确诊病因者，给予止血及对症处理维持病人生命体征平稳，向上级医院转诊。举例支气管扩张1定义：指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。2临床表现主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血并反复肺部感染。3辅助检查：（1）X线胸片：典型表现是轨道征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。（2）必要时行胸部CT检查或支气管造影4急诊处理（1）保持呼吸道引流通畅（祛痰药、支气管舒张药及体位引流）（2）控制感染（3）咯血等对症处理X线表现无异常发现肺纹理改变：增多，增厚，紊乱，模糊，可呈网状、杵状、卷发状肺炎：呈小斑片状，常不易治愈，或于同一地方反复发作肺不张支气管造影：柱状、囊状、或混合型HRCT：支气管壁增厚呈双轨状，并粗细不均。轴位呈戒环状，大于并行的血管。囊状、葡萄状，其中充满粘液时呈杵状或结节状支气管扩张Bronchiectasis左中下肺野肺纹理增粗，紊乱，模糊；有圆形透光区，壁薄，边缘尚清楚。左中下肺野肺纹理增粗，紊乱，模糊；有圆形透光区，壁薄，边缘尚清楚，周边有条索状阴影。右下肺支扩同一患者平片造影片囊状支气管扩张左侧支气管增粗伴粗细不均匀远端支气管扩张呈囊状，似葡萄。左肺下叶支气管扩张左肺下叶支气管扩张右下肺支扩双侧支气管呈囊状，柱状扩张，管壁增厚三、气胸1定义及分类：是由于各种原因引起胸膜破裂，使气体进入胸膜腔所致。按裂口特点及胸内压分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三类。2临床表现：气胸的症状轻重取决于气胸发生的速度，进气量的多少，以及引起气胸的肺病的程度。（1）胸痛--突然发生，可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生在发生气胸的一侧，咳嗽和深吸气时加剧。（2）呼吸困难--与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明显病变，肺功能良好，一侧肺部萎陷小于20%者，无任何表现；当一侧肺部萎陷90%才出现轻度呼吸困难。原有慢性肺病、体弱、年老，肺压缩仅10%，也可出现严重的呼吸困难。有的病人还会出现进行性呼吸困难。（3）咳嗽--多为干咳，合并脓胸者咳出脓性痰。（4）休克--多发生于张力性气胸(裂口呈活瓣状，空气只进不出)而未及时推迟救的病人。病人除呼吸困难加重外，有紫绀、满头大汗、四肢发凉、脉搏细弱、血压下降，可很快昏迷、死亡。3相关检查（1）理学检查:患侧的呼吸音减弱，心音偏向对侧。有时颈部有捻发音。（2）X线胸片:患侧呈现高透光性，而且没有支气管的显影。旁边或甚至对侧的肺叶萎陷。纵隔及心脏向对侧偏移。（3）胸膜腔造影、CT、心电图、B超等等。右侧气胸4急诊处理（1）一般处理：各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，肺压缩20%时不需抽气，可给予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。（2）急性气胸的处理：抽气减压，促进尽早复张是气胸急症处理的关键。抽气：肺压缩20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。抽气方法：简易法：用注射器进行抽气，此法适用于急救，也便于病人运送。闭式引流：适用于张力性气胸，水封瓶中不再有气泡逸出，且玻璃管中液面不再波动，胸片证实肺已复张，等肺完全扩张后24-48小时即可拔管。持续负压吸引：闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈合，应加用负压吸引，以利肺复张。（3）外科治疗：合适的外科治疗不仅加快治愈气胸，利于早日肺复张，而且可以确切了解原发性气胸的基础病变，以便采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。手术适应症：开放性气胸：手术切除破口周围斑痕粘连、修复胸膜瘘慢性气胸：经内科负压吸引正规治疗3个月以上，破口仍不愈合的气胸。（4）胸膜粘连术：胸膜腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜产生粘连，闭锁胸膜腔防止气胸复发。5转诊要求气胸经急诊处理短暂好转后症状出现反复，或胸腔闭式引流后肺复张不明显，在稳定生命体征同时迅速转入上级医院接受进一步治疗。四、急性呼吸困难1定义及分类：通常是指各种病因所致的突然发生的呼吸困难。患者主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度的改变，严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩，甚至出现紫绀，伴有或不伴有因辅助呼吸肌参与活动加强而出现收腹动作，或“三凹症”。呼吸困难的发生主要是由于同期需要与通气能力失调所致，应与呼吸衰竭相区别。按病因分为：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经-精神性和心因性。按呼吸周期分为：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸苦难。2临床特征（1）低氧血症（2）高碳酸血症（3）其他伴随症状3相关检查（1）仔细体检（2）实验室或辅助检查：包括血、尿常规，血气分析、二氧化碳结合力、血电解质测定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压积、尿酮等。4急诊处理（1）基础治疗（2）氧疗（3）综合治疗（4）对症处理（5）加强护理5转诊要求经吸氧等一般处理及积极治