2018NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读 (2)

12018NCCN《子宫肿瘤临床实践指南》解读本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年11月第33卷第11期1167-1173作者：谢玲玲，林荣春，林仲秋作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科22017.10.13美国肿瘤综合协作网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2018NCCN子宫肿瘤临床实践指南》子宫肿瘤主要包括子宫内膜癌和子宫肉瘤1.2018年指南（第1版）主要更新根据美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）第8版肿瘤分期对子宫（内膜）癌、癌肉瘤和肉瘤的TNM分期进行了更新。针对这些更新进行了讨论。各处理细节均有修订。2分期采用AJCC第8版分期和国际妇产科联盟（FIGO）2010分期标准。2.1子宫(内膜)癌和癌肉瘤分期见表1～32.2子宫肉瘤分期见表4～6。3表1子宫（内膜）癌和癌肉瘤原发肿瘤T分期4T分类FIGO分期定义TX原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤证据Tis原位癌（浸润前癌）T1I肿瘤局限于子宫体，包括累及宫颈管腺体T1aIA肿瘤局限于内膜层或浸润深度1/2肌层T1bIB肿瘤浸润深度≥1/2肌层T2II肿瘤侵犯宫颈间质，无宫体外蔓延，不包括累及宫颈管腺体T3III肿瘤累及浆膜层、附件、阴道或宫旁T3aIIIA肿瘤累及浆膜层和（或）附件（直接蔓延或转移）T3bIIIB累及阴道（直接蔓延或转移）或宫旁T4IVA肿瘤侵犯膀胱和/或直肠黏膜A(泡状水肿不能诊断为T4)5N分类FIGO分期定义NX区域淋巴结无法评估N0没有淋巴转移证据N0(i+)区域淋巴结有≤0.2mm的孤立肿瘤细胞N1ⅢC1盆腔淋巴结N1miⅢC1盆腔淋巴结阳性（直径0.2mm,≤2.0mm）N1aⅢC1盆腔淋巴结阳性（直径2.0mm）N2ⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性±盆腔淋巴结阳性N2miⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性（直径0.2mm,≤2.0mm）±盆腔淋巴结阳性N2aⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性（直径2.0mm）±盆腔淋巴结阳性表2子宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义N分期6M分类FIGO分期定义M0没有远处转移M1ⅣB远处转移，包括腹股沟你淋巴结转移，腹腔内、肺、肝或骨表3子宫（内膜）癌和癌肉瘤远处转移定义M分期注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不是子宫底突向腹腔7表4子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤原发病灶T分期T分期FIGO分期定义TX原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤证据T1Ⅰ肿瘤局限于子宫T1aⅠA肿瘤最大直径≤5mmT1bⅠB肿瘤最大直径5mmT2Ⅱ肿瘤超出子宫但局限在盆腔内T2aⅡA肿瘤侵犯附件T2bⅡB肿瘤侵犯其他盆腔组织T3Ⅲ肿瘤扩散到腹腔T3aⅢA一个部位T3bⅢB多个部位T4Ⅳ肿瘤侵犯膀胱或直肠N分类FIGO分期定义NX区域淋巴结无法评估N0没有淋巴转移证据N0(i+)区域淋巴结有≤0.2mm的孤立肿瘤细胞N1ⅢC区域淋巴结转移表5子宫肉瘤区域淋巴结转移定义N分期M分类FIGO分期定义M0没有远处转移M1ⅣB远处转移（不包括附件、盆腔和腹腔内）表6子宫肉瘤远处转移定义M分期WEI93治疗对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及影像学检查，有条件者进行基因检测。选择性检查包括肝肾功能检查、生化检查。WEI103.1子宫内膜样腺癌的治疗3.1.1保留生育功能指征和方法保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。（5）经充分解释，患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式并在治疗前咨询生殖专家。（6）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。（8）治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6～12个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期，术前可考虑行MRI检查；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3～6个月进行内膜取样检查；若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。（9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。113.1.2不保留生育功能患者的初始治疗对于子宫内膜癌，治疗前大致可分为3种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。肿瘤局限于子宫体：能手术并不需保留生育功能者，行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗见下述。若需保留生育功能，可根据上述“3.1.1保留生育功能指征和方法”选择合适的治疗方案。如果患者不适宜手术治疗，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，选择合适的患者，行化疗或内分泌治疗。WEI12怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI（若既往未做过）检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者可选择全子宫双附件或根治性子宫切除+双附件切除+手术分期，或先行外照射放疗+阴道近距离放疗（A点75～80Gy，按宫旁剂量）（2B级证据）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不适宜立即手术者则可先行外照射放疗+阴道近距离放疗±全身治疗，放疗后适合手术者再行手术治疗；不适宜立即手术者也先行化疗（支持化疗的证据质量等级为2B级），化疗后患者可耐受手术，再行手术治疗。若仍不适合手术，则行外照射放疗+阴道近距离放疗。WEI13怀疑肿瘤扩散到子宫外：病变已超出子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶；也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁、淋巴结）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道近距离放疗±全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件切除术。WEI143.1.3完成初始手术分期后的后续治疗Ⅰ期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织学分级。高危因素包括：年龄＞60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤较大（注：一般指肿瘤直径超过2cm）、子宫下段或宫颈腺体浸润，见表7。补充治疗以放疗为主，阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。Ⅱ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化。见表8。Ⅲ期患者分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组织分化程度。见表9。表7ⅠⅣ期患者术后处理WEI15分期高危因素G1G2G3IA无有观察观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗±全身治疗IB无有观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗±全身治疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗±全身治疗表8Ⅱ期患者的术后处理WEI16手术方式G1G2G3筋膜外子宫切除术阴道近距离放疗和（或）外照射治疗外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗根治性子宫切除术切缘及淋巴结均阴性观察或参照筋膜外全子宫切除术后处理切缘和（或）淋巴结阳性按Ⅲ期处理表9Ⅲ期患者的术后处理分期处理ⅢAⅢC全身治疗和（或）外照射放疗±阴道近距离放疗ⅢB初始治疗方式一般选放疗，接受手术者术后加全身治疗和（或）外照射放疗±阴道近距离放疗ⅣA、ⅣB期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行全身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。WEI173.1.4不全手术分期后的治疗不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法如下：（1）ⅠA期，G1～G2级，肌层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2cm者，术后可观察。（2）ⅠA期，G1～G2级者（肌层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2cm），ⅠA期，G3级，ⅠB及Ⅱ期者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同。WEI183.1.5初始治疗结束后的随访前2～3年每3～6个月随访1次，以后每6～12个月随访1次。随访内容包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教；若初治时CA125升高则随访时复查；有临床指征行影像学检查。因为对于Ⅰ期患者而言，无症状阴道复发只有2.6%，术后无症状患者不推荐阴道细胞学检查。WEI193.1.6复发的治疗Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%，其中50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%～70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。WEI203.1.6.1影像学检查证实没有远处转移的局部复发（1）复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗±阴道近距离放疗或手术探查+切除±术中放疗。手术后发现病灶局限于阴道，可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗，若到达腹主动脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗±全身治疗。复发到达上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗±外照射放疗，巨大复发灶按如下播散性病灶处理。（2）复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除±术中放疗和（或）全身治疗±姑息性放疗（支持术中放疗的证据等级均为3级）。WEI213.1.6.2孤立转移灶（1）考虑手术切除和（或）外照射放疗或消融治疗。（2）考虑全身治疗（证据等级为2B级）。对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下播散性病灶处理。3.1.6.3播散性病灶（1）低级别或无症状或雌激素受体、孕激素受体（ER/PR）阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，治疗后再进展则支持治疗。（2）有症状或G2～G3级或巨块病灶时行化疗±姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。WEI223.1.7全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验）全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危患者。激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分化好、雌激素、孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。若患者能耐受，推荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如下：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），依维莫司/来曲唑。单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。WEI233.2高危组织类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行影像学检查，手术分期同卵巢癌，包括全子宫双附件切除和手术分期，有大块病灶考虑行最大限度减瘤术。术后如为ⅠA期可观察（仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗±阴道近距离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗；如为Ⅰ