表-18 竣工结算款支付申请(核准)表

竣工结算款支付申请（核准）表工程名称：第页共页致：（发包人全称）我方于至期间已完成了合同约定的工作，工程已经完工，根据施工合同的约定，现申请支付竣工结算合同款额为（大写）（小写），请予核准。序号名称申请金额（元）复核金额（元）备注1竣工结算合同价款总额2累计已实际支付的合同价款3应预留的质量保证金4应支付的竣工结算款金额承包人（章）造价人员：承包人代表：日期：年月日复核意见：与实际施工情况不相符，修改意见见附件与实际施工情况相符，具体金额由造价合同师复核。监理合同师:日期:年月日复核意见：你方提出的竣工结算款支付申请经复核，竣工结算款总额为（大写）元，（小写），扣除前期支付以及质量保证金后应支付金额为（大写）元，（小写）。造价合同师:日期:年月日复核意见：不同意同意，支付时间为本表签发后的15天内。发包人（章）：发包人代表：日期：年月日注：1、1、在选择栏的“□”内作标识“√”2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各一份。表-18