阿片类药耐受-文档资料

NCCN成人癌痛指南更新要点及用药选择癌痛现状约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛癌痛：肿瘤患者最为恐惧的症状之一我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分给药途径、药物选择比较随意止痛治疗滴定不规范用药剂量不充分对止痛药副作用的预防、治疗不规范WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。WHO三阶梯VSNCCN指南WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系NCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromesMultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛临床实践指南简介•阿片控缓释剂型的维持治疗•NSAID和对乙酰氨基酚•复杂癌痛综合征的治疗•潜在有效的抗肿瘤治疗•专科会诊和介入治疗策略•疼痛的全面筛查和评估•检查或治疗相关性疼痛与焦虑•阿片未耐受患者的初始剂量滴定•阿片耐受患者的初始剂量滴定•滴定后的疼痛评估和治疗NCCN2011•疼痛再评估和随访•止痛药物副作用的防治•必要的社会心理支持•患者与家属宣教NCCN癌痛指南有哪些主要变化？NCCN成人癌痛临床实践指南2010VS2009(1)将“与肿瘤急症无关的疼痛”分为两类阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量更多关注患者对舒适度和功能需求的期望严重的不可控的疼痛是医学急症，应该及时处理对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者和家庭宣教每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求NCCN成人癌痛临床实践指南2010VS2009(2)新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂阿片类药物一般用药原则增加“通常口服是最常用的给药途径”更多强调NSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人群使用时的潜在风险性NCCN成人癌痛临床实践指南2010VS2009(3)1.癌痛必须准确诊断2.癌痛必须反复评估3.强调癌痛必须综合处理4.突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位5.注重药物镇痛毒副作用的防治2010年NCCN癌痛指南特别关注关于癌痛的准确诊断癌痛的病因癌症癌症治疗或者操作并发症或者非肿瘤疾病癌痛的有或无无痛：每次后续随访时重新筛查疼痛的性质躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛癌痛的强度——必须量化2010年NCCN癌痛指南特别关注数字评分量表口述：“从0分（无痛）到10分（痛到极点）哪个数字能够描述你过去24小时里的最痛？”书面：“圈定可以表述你有多痛的数字。”012345678910无痛痛到极点分类量表“24小时里最严重的疼痛是什么？”无痛（0），轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），或者重度疼痛（7-10）疼痛强度评定疼痛强度评定无语言交流能力患者的疼痛评估0246810这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容依次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选择一个面容代表你的疼痛程度（即时指出）面部表情疼痛分级量表关于癌痛的反复评估2010年NCCN癌痛指南特别关注全面疼痛评估与处理全面的疼痛评估帮助建立疼痛诊断病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的目标与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移瘤硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)阿片类药物未耐受的患者阿片类药物耐受的患者参见阿片类药物未耐受患者疼痛的处理疼痛评分1~3或疼痛评分4~10除针对肿瘤急症的特殊治疗外(例如：手术、激素、放疗、抗生素)，根据上述步骤进行止痛预期会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑疼痛的再评估与后续治疗再评估后调整治疗方案，以最大限度降低副作用有指征则协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教提供书面镇痛治疗计划后续治疗：改用缓释剂；阿片类药物轮换；必要时进行解救治疗重度疼痛评分7~10中度疼痛评分4~6轻度疼痛评分1-3在24-48小时内再次评估在24小时内再次评估见止痛治疗同时的监护强调癌痛必须综合处理2010年NCCN癌痛指南特别关注癌痛综合征的附加干预与炎症有关的疼痛—试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛—NSAIDs或理疗，局部骨痛考虑局部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等神经压迫或炎症—试用糖皮质激素神经病理性疼痛阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变—试用放疗、激素或化疗神经病理性疼痛的协同镇痛药抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等）文法拉辛、安非他酮等抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药局部用药：5%利多卡因贴片、1%NSAID-双氯芬酸凝胶及双氯芬酸贴片试用皮质类固醇社会心理支持和患者与家属宣教社会心理支持支持技能训练患者家属宣教注意向患者及其家属传达一些信息疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。介入/疼痛专科治疗介入科转诊指征：疼痛可能通过神经阻滞得到缓解无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果疼痛科转诊指征：由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能关于给药途径2011年NCCN癌痛指南特别关注2011成人癌痛指南关于给药途径Theleastinvasive,easiest,andsafestrouteofopioidadministrationshouldbeprovidedtoensureadequateanlagesia.首选口服给药途径；能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，除非患者需要更快速起效的止痛剂或出现不能耐受的副作用时；不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵入止痛药；静脉给药起效快（一般15分钟起效，口服为60分钟）。规范使用阿片类药物Opioidnaïvevs.OpioidtoleranceFDA关于Opioidtolerance的定义已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（Opioidnaïve）。耐受≠耐药！明确阿片耐受的临床意义为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据为选择不同阿片类药物提供参考轻度疼痛的治疗有区别明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题芬太尼贴剂，只能用于“阿片类药物耐受”的情况，即：已用过口服吗啡日剂量≥60mg/日，或口服羟考酮：≥30mg/日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间[2]FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼贴剂定位为二线用药芬太尼透皮贴剂的特别提示使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者备注：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症重度疼痛应作为急诊2011年NCCN癌痛指南特别关注31镇痛治疗和疼痛程度相关重度疼痛（VAS≥7）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在24小时内止痛。中度疼痛（VAS≥4）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS≥1）：酌情用非阿片药止痛，如镇痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药。以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解。滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。滴定止痛药物剂量的目的口服速释药物滴定（速释吗啡），首剂5-10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。VAS7分，且较原有疼痛增强，应加量50%-100%；VAS7分，疼痛与服药前相仿，应加量25%；VAS7分，一小时后重复首次剂量。如此反复至VAS4分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量，维持VAS4分，计算12-24小时阿片药物总量，换算成相应的控缓释药物。滴定的方法（1）滴定的方法已经使用过阿片药物的患者，计算滴定前一日阿片药物用量，包括口服和其他途径给药总量及制止突发痛剂量。所有阿片类药物均应换算成速释吗啡或奥施康定剂量，如多瑞吉25