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教学目的要求1.掌握新生儿败血症的临床表现和诊断标准2.掌握新生儿败血症的治疗原则3.熟悉新生儿败血症的常见病原菌教学重点1.新生儿败血症的临床表现和诊断标准2.新生儿败血症的治疗原则定义Definition病原体侵入血循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而造成全身多系统的严重炎性病变病原体Pathogen广义的病原体包括：细菌、真菌、病毒、原虫80年代新生儿疾病前3位：肺炎败血症硬肿症21世纪初：败血症位居第3位以后发生率：1-20%.早产儿较足月儿高5-10倍病因及发病机理EtiologyandPathophysiology一、病原体中国：葡萄球菌占首位大肠杆菌次之条件致病菌、厌氧菌、复合感染、耐药菌株感染增加欧美国家B族溶血性链球菌李斯特菌二、免疫功能低下1、特异性免疫功能﹡体液免疫IgG：可经胎盘而获得，少患麻疹、白喉等新生儿体内IgG含量与胎龄成正比IgM：不能通过胎盘，故易患G－菌感染IgA：不能通过胎盘,可从初乳中获得SIgA﹡细胞免疫T细胞产生细胞因子不足，淋巴因子↓,干扰素↓，巨噬细胞和自然杀伤细胞活性低2、非特异性免疫功能低下（1）屏障功能差皮肤：薄、角化不良，易损伤；粘膜：娇嫩，通透性高，粘膜下毛细血管丰富呼吸道：纤毛运动弱；消化道：腺体功能不全，胃酸少；脐部：坏死组织有利于细菌生长，脐残端是开放性“窗口”，距离门脉最近；淋巴结发育不全，网状内皮系统局限功能不良，血脑屏障功能不全，50%败血症合并化脑（2）生长白介素、干扰素、肿瘤细胞坏死因子等细胞因子的能力低下，早产儿更明显三、感染途径与其他年龄组有所不同产前感染：经胎盘血行感染，以病毒为主TORCH感染Toxoplasmagondii弓形虫Rubella风疹病毒Cytomegalovirus巨细胞病毒Herpessimplexvirus单疱病毒Others:Coxsackie柯萨奇病毒Syphilis梅毒螺旋体HepatitisB乙肝病毒产时感染：经产道上行性感染或直接感染产后感染：最常见(占50%)最重要的途径以细菌为主皮肤、粘膜(口腔、球结膜、中耳、消化道、吸道、女婴外阴粘膜)、脐带雾化器、呼吸机、吸痰器、暧箱、各种导管、插管、医务人员双手---医源性感染临床表现Manifestation一、两种类型早发型：出生4-7天内，多为宫内或产时感染,涉及多器官呈暴发型表现晚发型：出生5-7天后，多为产时或产后感染,可见局部感染灶ArildR,2005,Norway（119,611例早产儿）发生率病死率极早发型(＜24hs)3.25%40%早发型(生后2-6天)3.46%13.3%晚发型(生后≥7天)19.75%1.97%Pediatrics2005;115;e269-e276;Pediatrics2005;115;e262-e268二、新生儿败血症早期症状不典型为其最大特点多表现为“五不”：不吃不哭不动体温不升面色不好（或反应不好）有以下表现提示败血症的可能：：1、黄疸Jaundice轻：似生理性黄疸重：早期→高间接胆红素血症胆红素脑病晚期→高直接胆红素血症胆汁瘀积(婴儿肝炎)2、皮肤：蜂窝织炎、脓疱、脓肿、瘀点、红斑、脱屑，严重者有出血倾向3、休克：毛细血管再充盈时间≥3秒，尿少或无尿，硬肿症4、其他：喂养困难、坏死性小肠结肠炎呼吸不规则、呼吸暂停化脓性脑膜炎深部脓疡骨髓炎、化脓性关节炎…坏死性小肠结肠炎一、病原菌检查1、细菌培养血培养：尽可能在用抗生素前抽取标本送检，不同部位取标本特殊培养基：血L菌培养、厌氧菌培养组织及体液培养；脑脊液、尿、皮肤、脐部、胃液、咽试子、外耳道分泌物实验室检查LaboratoryExamination2、直接涂片找细菌：白细胞层、脑脊液、深部脓疡或胸腹水做直接涂片染色，快速3、检测细菌抗原特异性强,快速,先进,值得推广4、分子生物学检测细菌质粒DNA分析，DNA探针，PCR及16rRNA技术鉴别菌种二、非特异性检查(1)白细胞计数:WBC减少5×109/L，或WBC增多(≤3d,WBC25×109/L;3d者WBC20×109/L)(2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞(I/T)≥0.16(3)C-反应蛋白(CRP)≥8μg/ml.或血清前降钙素(PCT)或白细胞介素6(IL-6)测定(4)血小板≤100×109/L(5)微量血沉≥15mm/1h诊断标准（中国,2003）1.确定诊断具有临床表现并符合下列任一条:(1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌;(2)如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌2.临床诊断具有临床表现且具备以下任一条:(1)非特异性检查≥2条。(2)血标本病原菌抗原或DNA检测阳性治疗Treatment1、抗生素疗法原则：早期静脉用药足疗程注意药物毒副作用经验用药：病原菌未明：耐酶青霉素严重感染者：三代头孢明确病原菌按药敏试验结果选药：用法：静脉用药，连用7－14天，有并发症用3－4周，用2-3天无效改药，或据药敏试验调整用药2、支持疗法⑴、保暖，给氧，维持内环境稳定⑵、输血、血浆、粒细胞、换血、IVIG⑶、细胞因子调节疗法：白细胞介素(IL)集落刺激因子、肿瘤坏死因子、干扰素小结Summary*新生儿败血症是各种致病菌侵入血循环而引起的全身性感染，是新生儿期严重的感染性疾病*早期症状体征不典型，易误诊和漏诊，或出现严重并发症*掌握诊断标准和治疗原则十分重要思考题Question一名3天大的新生儿吃奶减少，哭声变低弱，门诊医生疑为“败血症？”收入病房。你该如何进行合理的进行诊断和治疗？新生儿寒冷损伤综合症NeonatalColdInjureSyndrome,ScleremaNeonatorum教学目的要求1、掌握新生儿寒冷损伤综合症的临床特点2、掌握新生儿寒冷损伤综合症的治疗原则3、熟悉新生儿寒冷损伤综合症的常见病因教学重点1、新生儿寒冷损伤综合症的临床特点2、掌握新生儿寒冷损伤综合症的治疗原则定义Definition•新生儿寒冷损伤综合征是一种极少见的、危重的、甚至是致死性的综合征•主要发生在早产儿或生病衰弱的婴儿，通常是多种疾病在危重阶段的相似表现临床特征:低体温皮肤硬肿多器官功能损伤严重病例的死亡率:60－80%病因和病理生理EtiologyandPathophysiology外因：寒冷、缺氧、感染内因：早产、低体重、棕色脂肪产热易受抑制新生儿皮下脂肪以饱和脂肪为主，熔点高,易凝固新生儿体温调节中枢不成熟产热＜散热体表面积相对地大皮下脂肪层薄以棕色脂肪产热为主体表毛细血管丰富姿势（伸展状）早产低出生体重儿该病发病机制目前仍不十分清楚病理生理基础为低体温→血流郁滞组织缺氧酸中毒DIC临床表现Manifestation起病：4/5在寒冷季节发病4/5发生在早产、低出生体重儿4/5在生后一周内发病以“五不”为主诉：不吃、不哭、不动、体温不升、面色不好低体温Hypothermia轻型：35-31℃；重型：30℃早期（轻型）：腋肛温差为正值---棕色脂肪产热良好晚期（重型）：腋肛温差为负值---棕色脂肪产热耗竭皮肤发凉、发灰、花斑样，僵硬，弹性降低硬肿：皮下脂肪广泛硬化伴组织水肿特点：硬、亮、冷、肿、色暗红、压之轻度凹陷硬肿发生的顺序：对称性，小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身硬肿面积的计算：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，臀部8%，双下肢26%，背及腰骶部14%硬肿程度：轻：20%，中：20~50%，重：50%多器官功能损害MODS(multipleorgandysfunctionsyndrome)早期心音低钝，心率缓慢，微循环障碍严重时休克、DIC、肺出血、急性肾衰等多脏器功能衰竭（MOSF,multi-organ-systemfailure）新生儿寒冷损伤综合症的病情分度体温（℃）硬肿范围器官功能改变分度（%）肛温腋-肛温差轻≥35正值20无明显改变中350或正值25-50不吃、不哭、反应差及心率慢等重35负值50休克、DIC、肺出或30血及急性肾衰竭等实验室检查LabExaminationDIC筛查试验：血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间1、复温轻-中度患儿：肛温35~31℃6－12小时腋－肛温差为正值肛温36℃维持箱温为中性温度治疗Treatment重度患儿：肛温30℃腋－肛温差为负值12－24小时肛温36℃设置箱温比肛温高1－2℃箱温中性温度2、保证热卡及水分供应：通过加速新陈代谢恢复体温热卡水分体温不升时50kcal/kg.d1kcal／1ml体温上升后100~120kcal／kg.d口服→鼻饲→胃肠外营养3、纠酸、扩容、防治DIC5%NaHCO3、血浆、输血、2:1液血管活性药物：多巴胺、酚妥拉明肝素的早期应用：肺出血：早期用人工呼吸机肾衰：速尿、血透、换血4、治疗原发病预防Prevention避免早产、低体重初生头几个小时的保温很重要产房温度不宜低于24℃新生儿转运时的保温生后24小时内可以不洗澡小结summary新生儿硬肿症并非某一疾病的特有表现，严重病例死亡率高，临床上应注意高危因素，做好鉴别诊断，合理治疗思考题Question新生儿寒冷损伤综合症的治疗关键是什么？参考文献1.沈晓明等主编，《儿科学》，第7版，北京：人民卫生出版社，20082.金汉珍等主编，《实用新生儿学》，第3版，北京：人民卫生出版社，2003