搜索
宽QRS波心动过速鉴别诊断-兴义市人民医院---心血管内科徐佐厅宽QRS波心动过速（wideQRSwavetachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.药物中毒、电解质紊乱等；3.也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。宽QRS波心动过速鉴别诊断概况宽QRS波心动过速鉴别诊断概况宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率100bpm的心动过速。起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15%预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。3宽QRS心动过速的主要类型4鉴别宽QRS波心动过速的依据病史体检ECG12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石5鉴别宽QRS波心动过速的依据病史---支持室上速的临床线索既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者，特别是年轻人存在临床表现良好、血流动力学影响小者室率多偏快200次/min听诊心音常是恒定的采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作者6鉴别宽QRS波心动过速的依据病史---支持室速的临床线索有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变化，并可伴有心音分裂采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者7鉴别宽QRS波心动过速的依据体格检查---寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beattobeat）间的SBP不等8图一腺苷或ATP对WQRST的鉴别WQRST腺苷或ATP静注暂时性房室阻滞心动过速终止无反应AVRTAFAfVTAVNRT自律性房速SNRTIART自律性房速运动诱发的非器质性VT心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准以下ECG特征直接诊断---室速房室分离无人区电轴胸前导联R波同向性10房室分离室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。特异性强达100%而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%）无人区电轴QRS波的图形特征无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110°左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过-90°右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180°无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在12无人区电轴无人区电轴鉴别宽QRS波的应用胸前导联QRS波同向性QRS波的图形特征胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别15胸前导联QRS波同向性1617（三）心电图诊断和鉴别Wellens流程（1978年）Antunes三步法（1944年）Kindwall流程（1988年）Brugada四步法（1991年）Vereckei四步法（2007年）aVR单导联新流程的4步宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断诊断流程Wellens流程（1978年）①QRS波时限140ms②电轴左偏③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型④房室分离及心室夺获18Kindwall流程（1988年）①V1、V2导联的r波时限30ms②V1、V2导联S波降支有切迹③V1、V2导联的rS间期60ms④V6导联有q波或Q波⑤QRS波时限≥160ms19Brugada流程（1991年）①胸前导联无RS型QRS波②RS间期100ms③房室分离④具有室速QRS波的图形特征为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4~V6导联以负向波为主；②V4~V6导联有qR波；③房室分离。20Vereckei流程（2007年）①房室分离②aVR导联QRS波起始为R波③QRS波无右束支或左束支阻滞图形④Vi/Vt值≤12122Brugada四步法23第一步:观察全部胸前导联的QRS波图形，若无一个导联呈RS型,判断为室速,否则进行下一步Brugada四步法24第二步:任一胸导RS间距(R波的起点至S波波谷)100ms者，判为室速，否则进行下一步Brugada四步法25第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步Brugada四步法26第四步:V1、V6导QRS形态支持室速，其特征为:-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS型；前耳较大的左兔耳征；V6呈QS、QR或RS型，R/S1-如呈LBBB，V1或V2的R波时间30ms；S波前支钝挫，RS间期60ms;V6呈RS或QR型，R/S1Brugada四步法27注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法室速的诊断和鉴别诊断法28室速的诊断和鉴别诊断--Antunes三步法Antunes三步法：室速与室上速伴旁道前传的鉴别诊断29室速的诊断和鉴别诊断Verechei四步法（新四步法）Vi/Vt：同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比30室速的诊断和鉴别诊断Verechei四步法（新四步法）31Vi/Vt的测量：同一导联双相或多相QRS波群的起始40ms和终末40ms的电压变化之比室速的诊断和鉴别诊断Verechei四步法（新四步法）32新四步法的实际运用未见房室分离，故进入下一步的aVR标准,可见该导起始波形为“R”波VT33未见房室分离，aVR波起始也非“R”波,不符合任何BBB表现，故第三步诊断：VT新四步法的实际运用34按Brugada法,胸导有RS,第二步，V3可见RS100ms,(110ms),诊为VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，诊为SVT心内电生理证实为SVT新四步法的实际运用aVR导联的特点aVR导联轴与左室除极的综合向量几乎平行记录的图形稳定aVR导联的QRS波图形35aVR导联的特点与左室除极综合向量几乎平行36aVR导联的特点记录的图形稳定心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大aVR导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠37aVR导联的特点aVR导联的QRS波图形38aVR单导联诊断的4步新流程在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。aVR新流程新流程的新理念aVR单导联新流程的4步诊断Vi/Vt值≤139aVR新流程①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步②QRS波起始r波或q波的时限40ms为室速，否则进入第三步③以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步④QRS波的Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt值1为室上速40aVR新流程41新流程的新理念省略房室分离及QRS波的图形标准房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程，但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。仅用aVR单导联诊断仅选择了aVR一个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化42新流程的新理念室速在aVR导联的两种类型①起始R波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波②起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始不是大R波而为r、q或Q波三种图形，QRS波起始为r或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限40ms，对于QS波者，起始缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。43aVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R波44aVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R波机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波45aVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R波临床评价：敏感性为38.9%特异性为98.2%正确诊断率为98.6%46aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，r或q波的时限40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程47aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms48aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms49aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms机制与意义aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限40ms当QRS波起始r或q波时限40ms时，说明该心室的起始除极缓慢50aVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms临床评价敏感性为28.8%特异性为91.8%正确诊断率为87.8%51aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程52aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫53aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫54aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫机制与意义室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS波的除极速率起始缓慢55aVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫临床评价敏感性19.9%特异性95%准确诊断率为86.5%56aVR单导联新流程的4步诊断第四步：Vi/Vt值≤1心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值（QRS波