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食管癌术后吻合口瘘的观察和护理主讲：胸外胸科胸外科：穆东慧发病原因食管本身解剖特点操作因素营养不良感染或积液其他因素食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容易撕裂胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。解剖因素操作因素在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替食管更容易发生吻合口瘘颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要因素游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足。胃代食管术结肠代食管术营养不良术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。感染或积液该手术为污染手术，吻合口周围小脓肿以及吻合口附近积液和积脓如未及时有效处理，或感染未得到有效控制均可使吻合口组织愈合发生障碍。其他因素术后胃肠减压不通畅或过早拔除胃管，导致大量胃液潴留，导致吻合口张力过大。过早进食或过早吃粗、硬食物，导致吻合口裂开。低氧血症导致全身组织氧供应减少，影响吻合口愈合。患者本身存在糖尿病、心脏病等基础病。吻合口的分类1.早期吻合口瘘5天内2.中期吻合口瘘6-14天3.晚期吻合口瘘大于14天早期临床表现早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常表现有心动过速，发热，包括神志障碍的早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流出来，开始表现为浆液样引流液，这样的引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭，是结肠袢坏死的早期表现。晚期临床表现在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。颈部吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断，临床表现颈部切口红肿、压痛、切口有脓性分泌物，皮下气肿，伴吞咽困难，进食时呛咳，观察有食物从瘘口咳出高热、气促、胸闷、胸痛，胸腔积液增多且浑浊颈部食管瘘胸内食管瘘临床表现1、全身中毒症状：胸闷、呼吸困难、胸腔积脓、高热（持续性高热，体温可达39℃以上）甚至休克2、医技检查：血常规白细胞、胃管注入美蓝胸液引出蓝色胸液、吞钡造影由瘘口瘘出造影剂胸液颜色观察正常胸液：暗红色或淡红色量正常异常胸液：类似喂食液体或唾液状吻合口瘘的预防（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在营养不良，在年龄大于75岁，或是合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，故在选择此类病人时应慎之又慎。吻合口瘘的预防（2）食管切除后代替物的选择，目前常用的有胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结肠，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘。吻合口瘘的预防（3）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正，糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注），结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注），术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良，为手术创造有利条件。颈部瘘的治疗食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的，而诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药，一般3周左右就可以愈合。胸内瘘的治疗早期胸内吻合口瘘处理一般认为发生于3天之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少病人的痛苦。晚期胸内瘘保守治疗晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现的晚期胸内瘘往往是非局限性的，保守治疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流间断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。保守治疗之胸腔冲洗在治疗过程中的是胸腔闭式引流较为关键。因为脓胸大量纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件，也是治疗吻合口瘘的关键，在胸腔引流的时候可采用上、下胸腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中线第二肋间，重要是冲洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线，在B超或者CT定位下放置在脓腔里，尽可能放置在吻合口周围，做充分的引流，冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温下降到38.5以下，且白细胞会有显著地下降，甚至正常，在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要的，因为在胸水细菌培养显示感染的细菌变化特别快，往往5天就会改变，且局部用药容易并发细菌耐药为治疗增加变数。晚期胸内瘘手术治疗晚期吻合口瘘的手术治疗。保守治疗无法继续时进行手术治疗。1、并发吻合口气管瘘采用手术的办法。患者出现严重的呼吸困难，以及严重的肺部感染。其周围形成局限性脓肿，脓肿侵蚀主支气管形成吻合口支气管瘘，术中可行脓肿清除，双肋间肌分别修补支气管、吻合口瘘口，术中放置引流管在吻合口周围引流。晚期胸内瘘手术治疗2、颈部吻合口完全断裂，行食管颈部造瘘，胃封闭放回腹腔，同时行空肠造瘘，经胃肠外营养及空肠造瘘管饲营养，胸腔脓肿清除后充分的引流冲洗，之后二期行结肠代食管术。充分的胸腔引流、有效的冲洗以及营养支持这是术后康复的重要处置措施。支架治疗采用覆膜记忆合金支架治疗食管吻合口瘘今年来已经多有报道，一般认为，食管吻合瘘病人，经放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制肺纵膈内感染，为治疗提供良好的基础。并发症吻合口狭窄是吻合口瘘治疗后最常见的并发症。患者在治愈出院后数周出现进行性吞咽困难再次就诊，需要和吻合口肿瘤复发鉴别，行胃镜检查可证实为良性狭窄，典型瘘后狭窄发作在出院数周内，症状常进展迅速，是由于吻合口瘢痕组织挛缩所致，注意与吻合口肿瘤复发鉴别。吻合口瘘的护理一旦发现吻合口瘘，应立即通知医师并配合处理1、立即禁食2、持续有效的胃肠减压3、胸腔闭式引流管并保持引流管通畅4、予肠外、肠内营养5、建立静脉通路，补充葡萄糖，脂肪，蛋白质，维生素等食管瘘的处理治疗早期应以抗感染为主维持水电解质及酸碱平衡感染基本控制后则应以支持治疗为主食管术后吻合口瘘的护理措施病情观察：严密观察体温、脉搏、呼吸、有无胸背部疼痛及各引流管引流液性质、量、颜色的变化等胃肠减压加强口腔护理营养支持：肠内、静脉营养，保证各营养通路通畅心理护理