合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求

1《合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求》安徽省立医院操乐杰2•概述•病历书写的基本原则和要求•病历书写注意事项•病历书写常见问题•规范病历书写的对策与建议3一、概述4门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病的连续性，降低患者就诊费用，加强门急诊病案的质量管理，经省卫生厅同意，自2009年7月1日起，合肥地区各医院将统一使用《合肥地区医疗机构门急诊病历》5何为病历？病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。6病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。7病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）8二、门（急）诊病历书写的基本原则和要求9•门（急）诊病历记录分类：初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。10急诊病历书写时间•急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。11抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。12格式与书写要求13㈠封面内容及书写要求封面内容：左上角应为医疗机构统一标志，如北京地区医疗机构门急诊病历手册；患者一般自然项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住址、药物过敏）；在本市任何医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册等。见图：1415合肥地区医疗机构封一门急诊病历手册OutpatientandEmergencyMedicalRecordforHospitalsandClinicsinHefei姓名性别出生年月（Name）(Gender)(DateofBirth)民族职业婚姻状况(Nationality)(Profession)(Thestateofmatrimony)单位或住址（WorkUnit/HomeAddress）药物过敏（Allergies）在本市医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册Pleasebringthismedicalrecordwithyouineveryhospitalorclinicvisit.16㈡封页内容医学知识或公益性宣传见图：1718㈢病历记录页内容及书写要求内容：用横虚线将页面分为20行，包括：医疗机构名称，科室名称，就诊日期：年、月、日、时、分。见图：1920㈢病历记录页内容及书写要求书写要求主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置意见和医师签名。21㈢病历记录页内容及书写要求书写要求1、主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间需要单独一行，简明扼要22㈢病历记录页内容及书写要求书写要求2、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史、月经史及家族史;需要单独一段，内容详细具体23㈢病历记录页内容及书写要求书写要求3、体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。24㈢病历记录页内容及书写要求书写要求4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“××XX待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。25㈢病历记录页内容及书写要求书写要求5、处置：记录检查项目及治疗措施。药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量。有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录。开据诊断证明及休假证明时应记录在案。26㈢病历记录页内容及书写要求书写要求6、医师签全名且清晰可辨。必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名。27㈣化验检查报告单内容及粘贴要求见图：化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴；粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄；各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔0.5㎝；在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目。如为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”；检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边缘。2829㈤复诊病历病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。需补充的实验室及其他辅助检查项目。诊断与处理措施要求与初诊要求相同。30㈥封底内容内容：合肥市公共卫生公益电话及如何张贴化验单等资料，右下角为印制企业名称，第×版第×次印刷，北京市卫生局监制字样。见图：3132三、病历书写注意事项33•病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整：1.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.首页应包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等等；3.儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系号码。34•病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整：4.急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。35•病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。•病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。•诊断不明的急危重症患者应及时安排会诊；•一般患者3次诊断未明应提出会诊。36•病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。•上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。37四、门急诊病历常见不规范问题38391、缺主诉402、缺现病史413、缺体检及检查记录等424、缺诊断435、缺医师签名446、书写过于简单及漏项45五、对策与建议46对策与建议47谢谢！