调节骨代谢与形成药

调节骨代谢与形成药2017年9月20日1一、概述有两种细胞在骨代谢中起着重要作用，一种是吸收骨基质的破骨细胞，负责骨吸收；另一种是合成骨基质的成骨细胞，负责骨形成。这两种细胞在骨表面同一部位相继进行活动，破骨细胞吸附在骨表面吸收少量骨，形成凹陷。成骨细胞进入凹陷形成新骨。骨基质矿化，新形成骨量=吸收的骨量，达到平衡。若新骨量被吸收的骨量——负平衡——骨总量流失——骨质疏松。2骨质疏松症（OP）是一种以骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身代谢性疾病。可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。34判断：血钙正常，就是不缺钙，就没有患骨质疏松。有骨质增生，就不可能患有骨质疏松。喝骨头汤能补钙。5骨质疏松的分三类：（1）原发性骨质疏松症分为：绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）一般发生在女性绝经后5—10年内；老年性骨质疏松症（Ⅱ型）一般指老年人70岁后发生的OP;（2）继发性性骨质疏松症：则由于某些疾病（如糖尿病、慢性肝肾疾病、甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤）或药物引起，如长期大量使用糖皮质激素、先天或后天的营养缺乏；（3）特发性骨质疏松症：主要发生在青少年，多伴有遗传性家族史，病因尚不明。6OP的风险因素有：√高龄、绝经后女性、低体重、性激素低下√咖啡及碳酸饮料、少动和制动√膳食中钙和（或）VD缺乏、光照少（户外运动少）√吸烟、酗酒和药物等√可引起或加重OP的药物有：锂盐、抗癫痫药、糖皮质激素、肝素、苯妥英、质子泵抑制剂（大于1年）、甲状腺素（过度替代或抑制的剂量）、5羟色胺再摄取抑制剂等误区：骨质疏松就是缺钙，补钙就行了。——缺钙只是诸多原因之一，当然单纯补钙不能直接进入骨骼，也不足以预防骨质疏松。7二、典型临床表现与诊断►临床表现：1、疼痛疼痛部位包括胸、背、腰、膝等，可有腰背或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重，严重时翻身、起坐及行走困难。还有抽筋2、脊柱变形3、脆性骨折►诊断：病史和体格检查是临床诊断的基本依据，确诊依赖于X线检查或骨密度测定。目前公认的骨密度检查法：双能X线吸收法：T值≤-2.5诊断为骨质疏松，-2.5T-1为骨量低下，-1≤T为正常值。89三、防治骨质疏松症药：（1）促进骨形成：钙剂、维生素D及其活性代谢物（骨化三醇、阿法骨化醇）。（2）抑制骨吸收：双膦酸盐类，依普黄酮，雷洛昔芬，雌激素类，降钙素。（3）刺激骨形成：氟制剂（氟化钠等），甲状旁腺激素，生长激素，骨生长因子。10第一亚类钙剂和维生素D及其活性代谢物一、药理作用与临床评价（―）作用特点1.碳酸钙用于预防和治疗钙缺乏症，如骨质疏松，手足抽筋，骨发育不全，佝偻病，以及妊娠和哺乳期妇女、绝经期妇女钙的补充。112.葡萄糖酸钙（1）钙缺乏——急性血钙过低、手足抽搐。（2）过敏性疾病。（3）镁、氟中毒的解救。（4）心脏复苏（如高血钾或低血钙、或钙通道阻滞剂引起的心功能异常的解救）每１ｇ葡萄糖酸钙含2.2mmol(89mg)钙。123.骨化三醇即1，25-（OH）2-D3，是钙在肠道中被主动吸收的调节剂，通过与肠壁细胞内的胞浆受体结合，促进细胞大量合成钙结合蛋白，从而促进肠细胞的钙转运，使肠钙吸收入血。13临床应用：①绝经后及老年性骨质疏松症。②由钙质沉积导致的纤维性骨炎和其他矿化不足患者。③维生素D依赖性佝偻病患者。④甲状旁腺功能低下。⑤严重肾衰竭，特别是长期接受血液透析的患者，内源性骨化三醇合成明显减少。使用骨化三醇可纠正低血钙，缓解肌肉骨骼疼痛。144.阿法骨化醇即1α-OH-D3，作用类似骨化三醇，口服经小肠吸收后，在肝内经25-羟化酶作用转化为1，25-（OH）2-D3，参与骨形成和骨吸收的代谢调节。15（二）典型不良反应1.钙剂：嗳气、便秘、腹部不适。过量出现高钙血症，表现为畏食、恶心、呕吐、肌无力、心律失常。2.维生素D：软弱、嗜睡、头痛。关节周围钙化、肌肉酸痛、肌无力、骨痛、肾结石、多尿、肾钙质沉着、尿素氮及血肌酐升高。16（三）禁忌证1.钙剂（1）高钙血症及高钙尿症者；患有含钙肾结石者。（2）结节病患者（可加重高钙血症）；有肾功能不全的低钙血症患者。（3）服用洋地黄类药物期间（易诱发心律不齐）。2.骨化三醇和阿法骨化醇（1）高钙血症有关疾病。（2）有维生素D中毒迹象者。（超15万IU/日）（3）妊娠期。17（四）药物相互作用与维生素D、避孕药、雌激素合用能增加钙的吸收。碳酸钙应避免与左甲状腺素钠、左氧氟沙星、环丙沙星合用。18二、用药监护（一）选择正确的补钙方法（1）补钙同时宜补充维生素D，维Ｄ是有效钙吸收过程所必需的。（2）钙吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加。19（3）食物中尤其是蔬菜（如菠菜）和水果含有草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐；食物中的脂肪可与钙形成钙皂，影响钙吸收——清晨和睡前各服用一次为佳，错开与食物服用，最好是餐后1h服用。（4）若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D，则宜睡前服用；碳酸钙用于肾衰竭者降低血磷时，应在餐中服用，最好是嚼服。20（二）补充钙剂宜同期应用降钙素补钙主要是增加血液中的钙，而并非直接进入骨骼中，而血钙只有进入骨骼中才能发挥作用。人体的降钙素由甲状腺滤泡C细胞分泌，作用是抑制骨钙丢失于血液中，同时将血液中的钙沉降在骨骼中，从而增加骨钙含量。即补钙与补充降钙素结合，能有效的防止骨质疏松症，同时又避免血钙过高而发生危险。21骨质疏松者——血钙水平有可能正常甚至偏高，但骨骼中缺钙。长期血钙偏高——诱发血管硬化、高血压、心脏病；老年期痴呆；骨质增生、骨性关节炎；泌尿、胆道结石等。——因此，在补钙同时，宜同步补充降钙素。22（三）严格控制维生素D的剂量维生素D的治疗量与中毒量的安全域较窄，若大量连续应用可发生中毒。（四）监测血钙和血肌酐浓度。23第二亚类双膦酸盐类一、药理作用与临床评价（一）作用特点——骨吸收抑制剂。抑制晶体的聚集和溶解，抑制破骨细胞活性。用于预防和治疗——①骨质疏松妇女的椎体畸变、身高缩短、骨折——阿仑膦酸钠；②甲状旁腺功能亢进症——帕米磷酸二钠。241.第一代依替膦酸二钠——双向作用。小剂量（每日5mg/kg）抑制骨吸收，增加骨密度。大剂量（每日20mg/kg）抑制骨形成。2.第二代氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠等氯膦酸二钠与依替膦酸二钠相似，但功能强10倍。帕米膦酸二钠——最大优点：作用更为持久，抑制新骨形成的作用极低——尤其适用于恶性肿瘤患者骨转移疼痛。253.第三代的阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸等。阿仑膦酸钠——较依替膦酸二钠1000倍，且没有骨矿化抑制作用。伊班膦酸钠——2mg溶入250mlNS或5%GS静滴，时间不少于2h,每3个月一次，用于绝经后骨质疏松；4mg溶入500ml溶媒静滴，时间不少于2h,每3—4周一次，适用于恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛。26唑来膦酸——用于治疗骨质疏松：5mg静脉滴注至少15min以上，每年一次。用于治疗恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛：4mg静脉滴注至少15min以上，每3到4周一次。27（二）典型不良反应十分常见：腹痛、腹泻、便秘、消化不良，食管炎，有症状的胃食管反流病。静脉注射后可引起短暂味觉改变或丧失；快速静脉注射依替磷酸钠和氯膦酸钠时可见急性肾衰竭，后者还可以引起白血病。28（三）禁忌证1.口服制剂禁用于存在食管排空延迟的食管异常，如食管弛缓不能，食管狭窄者和不能站立或坐直至少30分钟者。2.中重度肾衰竭者；骨软化症患者。3.低钙血症者。4.妊娠、哺乳期及儿童。29（四）药物相互作用1.与牛奶、抗酸剂、含钙及或其他二价阳离子（可与二价金属阳离子形成复合物）药合用时，会显著降低其生物利用度。2.与非甾体抗炎药合用时，可引起肾功能不全，尤其禁止与萘普生合用。3031二、用药监护（一）监护给药方法（1）主要不良反应为食管炎——应于早晨空腹给药，用足量水送服，保持坐位或立位，长期卧床者不能服用。服后30min内不宜进食和卧床，在服药2h内不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料（可能会干扰本品吸收）。（2）最好用静脉方式给药。32（二）注意规避不良反应（1）注射用阿仑膦酸钠可致“类流感样”反应，表现为高热、肌肉酸痛。（2）注射大剂量双膦酸盐时，由于高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾衰竭。33第三亚类降钙素一、药理作用与临床评价（一）作用特点（1）直接抑制破骨细胞活性，从而抑制骨盐溶解，阻止钙由骨释出，而骨对钙的摄取仍在进行，降低血钙。（2）抑制肾小管对钙和磷的重吸收，使尿中钙磷排泄增加，血钙下降。（3）抑制肠道转运钙。（4）镇痛——肿瘤骨转移、骨质疏松所致骨痛。34降钙素/依降钙素【适应证】①骨质疏松症；②乳腺癌、肺或肾癌、骨髓瘤和其他恶性肿瘤骨转移所致的大量的骨溶解和高钙血症；高钙血症危象；③骨代谢疾病所致的骨痛；④甲状旁腺功能亢进、缺乏活动或维生素D中毒导致的变应性骨炎。3536【注意】支气管哮喘或有既往病史的患者，有可能诱发哮喘发作。由小剂量开始，2周内逐渐加量，可减轻对于支气管哮喘病史者的刺激。（二）典型不良反应——面部及手部潮红。（三）禁忌证1.单纯高钙血症者。2.妊娠及哺乳期；14岁以下儿童。二、用药监护——应用前应作皮试。37第四亚类雌激素受体调节剂一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.雷洛昔芬——选择性雌激素受体调节剂（激动或拮抗）：激动——骨骼和部分胆固醇代谢（降低总胆固醇和低密度脂蛋白）；拮抗——下丘脑、子宫和乳腺组织。用于：预防绝经后妇女的骨质疏松症，降低椎体骨折发生率。382.依普黄酮——增加雌激素活性，具有雌激素样的抗骨质疏松特性。39（二）典型不良反应——外周水肿、潮热、出汗、下肢痛性痉挛。于治疗初始时4个月内发生静脉血栓事件的危险性最大。40二、用药监护（1）仅用于绝经后妇女，不适用于男性。（2）不引起子宫内膜增生。治疗期间的任何子宫出血都属意外并应做全面检查。（3）绝经超过2年以上方可应用。（4）可能增加静脉血栓栓塞事件的危险性。41总结：不同病因所致的骨质疏松的治疗（1）老年性骨质疏松——“三联药物”治疗钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）（2）绝经后妇女骨质疏松——激素替代治疗钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调剂剂）（3）肾上腺皮质激素所致的骨质疏松——钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）（同老年性OP）（4）缓解骨痛——钙制剂+维生素D+降钙素或双膦酸盐42误区：血钙正常，就是不缺钙，就没有患骨质疏松。血钙正常不等于骨骼中的钙正常。血液中的钙含量通过多种激素的调节使其维持在狭小的正常范围内，这些激素是：甲状旁腺激素、降钙素、活性维生素D。当钙摄入不足或丢失过多而导致机体缺钙时，骨骼这一巨大的钙储备库中的钙将释放到血液中，以使血钙维持于正常范围内，此时骨中的钙发生流失；当膳食中钙摄入增加时，则通过成骨细胞重新形成骨质而重建钙的储备，上述平衡如被打破即可引发骨质疏松。需要强调的是原发性骨质疏松即使发生严重的骨折，其血钙水平仍然是正常的，因此补钙不能简单地只根据血钙水平而定。43误区：有骨质增生，就不可能患有骨质疏松。骨质疏松常常合并骨质增生（即“骨刺”），而骨质增生常常是继发于骨质疏松后机体的代偿过程中发生钙异位沉积所致，沉积于骨关节表面而形成了“骨刺”，治疗骨质疏松可以纠正机体缺钙状态，从而部分纠正这一异常过程，减少“骨刺”的形成，甚至使已形成的“骨刺”减少，因此骨质增生合并骨质疏松的患者仍然需要抗骨质疏松治疗。44误区：喝骨头汤能补钙——欠科学。骨头汤里含钙量并不高，脂肪含量高，骨头里面的钙是不会轻易溶解出来的，一般骨头汤中的钙含量实际上与水中钙含量接近。如果在烧骨头汤时放些醋（可以有效地帮助骨钙溶出）再慢火炖上一两个小时，可以增加钙的吸收与利用率。其实，补钙效果最好的食物是牛奶，此外酸奶、豆制品、海鲜等含钙质也较多，可均衡选择食用。454647