我国的正颌外科

第十三章牙颌面畸形(Dentalmaxillofacialdeformities)第一节牙颌面畸形与正颌外科•掌握•牙颌面畸形、正颌外科定义•牙颌面畸形分类•牙颌面畸形诊断•牙颌面畸形治疗原则•熟悉•外科-正畸联合治疗的程序和步骤•了解•常用正颌手术方法牙颌面畸形(Dentalmaxillofacialdeformities)•指因颌骨发育异常引起的颌骨体积、形态以及上下颌骨之间与颅颌面其他骨骼之间的关系异常和随之伴发的牙颌关系及口颌系统功能与颜面形态异常。颌骨发育异常体积形态位置关系上下颌骨颅颌面骨骼口颌系统功能颜面形态关系正颌外科（Orthognathicsurgery）•以研究和诊治牙颌面畸形为主要内容的学科为正颌外科。•包含了术前、术后正畸治疗与颌骨手术联合治疗牙颌面畸形的完整概念。正颌外科发展史•据记载，用外科手段治疗牙颌畸形的历史已有两百余年。•最早Fauchard(1728)报告用牙钳扭转错位牙，矫治个别牙的错位。•19世纪末期，开始探索外科手术矫治颌骨畸形。先是行下颌骨体部截骨术，继而行下颌骨升支的截骨、劈开手术。•但由于有关知识及设备技术的限制，在20世纪50年代以前，正颌外科没有普及。•20世纪50年代以后，随着全身麻醉、来复锯、摆动锯、光导纤维、X线头影测量、抗生素等技术和材料的发展，为正颌外科创造了条件。•20世纪70年代之后，正颌外科迅速发展。·•我国的正颌外科，20世纪50年代个别报道。•1973年张震康首先报道利用现代正颌外科技术治疗颌骨畸形。•20世纪80年代在全国各大医院迅速普及。第二节病因流行病学:•40%以上人群存在错颌畸形•其中5%颌骨发育异常引起一、颅颌面的生长发育与畸形颅部：•1~2岁生长最快；•6岁完成90%,•12岁近成人面部：•3周-7个月；•4~7岁；•11~15岁一般在颌骨生长发育基本完成后实施，避免后续生长潜力可能导致畸形的复发。女：18岁±；男：20岁±。二、牙颌面畸形的常见发病因素（一)先天因素1、遗传因素2、胚胎发育异常（二）后天因素1、代谢障碍和内分泌失调2、不良习惯3、损伤及感染4、其他第三节牙颌面畸形的临床分类•基于本章限于讨论以生长发育本身所致牙颌面畸形的正颌外科治疗为主，采用包含Angle分类标准在内的，以颅、颌、合三维空间关系异常为基础的牙颌面畸形分类法。临床最常见的三类•骨性Ⅰ类ANB角0~50，后牙中性关系•骨性Ⅱ类ANB角﹥50，后牙远中关系•骨性Ⅲ类ANB角﹤-20，后牙近中关系颌骨发育过度畸形发育不足畸形前后向上颌发育过度下颌发育过度下颌颏部发育过度双颌前突上颌发育不足下颌发育不足下颌颏部发育不足垂直向上颌发育过度下颌发育过度上颌发育不足下颌发育不足下颌颏部发育不足横向对称：发育过度或发育不足不对称：偏颌畸形颅、颌、三维空间关系•正颌外科的临床检查：•与口腔颌面外科有较多的共同之处，但也有特殊要求，•主要是专科检查时要考虑美学标准，如左右对称性和各器官间的比例等。第四节检查与诊断•诊断在于揭示牙颌面畸形的性质、特征，主要问题，畸形涉及的器官、部位及类型。•为此，全面收集病史，进行必要的检查，对汇集的资料分析，最后作出符合患者个体情况的正确诊断，并指导制定治疗计划。一、病史•除应常规了解病史资料外，对病员的主诉和治疗要求，患者的年龄职业与社会活动、家庭及生活状况等应有深入的了解，•对既往所患疾病，有无出血倾向以及家族史等应仔细询问。二、全身检查全麻手术，排除手术及麻醉禁忌•常规检查•心肺功能检查•实验室检查三、专科检查（一）临床检查检查时，患者取坐位，背部挺直，眼睛平视，面部放松，处于自然状态，尽可能使眼耳平面接近水平。•局部着重检查牙合、牙周及颞下颌关节、上颌骨与下颌骨、颌骨与颅基底的侧向（前后）、横向（左右）垂直向（上下）的大小、比例等颅颌面关系。•综合正面、侧貌、唇型以及颌关系等，进行三维形态的美学评估。专科检查——正面观1.对称性面中线：眉间点→鼻尖点→颏中点2.面部比例三停五眼3.眼平面4.自然状态下上下唇间隙2-3mm，露齿状况2mm专科检查——侧面观1.垂直向三停、颏唇比2.鼻唇角90°~110°3.面突度根据面部侧貌轮廓将面型分为三种•直面型：上下颌骨前后关系协调，软组织额点、鼻底点和颏前点基本在一条直线上•凸面型：鼻底点在额点和颏前点连线的前方，提示：骨性Ⅱ类•凹面型：鼻底点在额点和颏前点连线的后方，提示：骨性Ⅲ类专科检查——牙检查1.牙弓形态及上下牙弓协调性2.牙列：排列、牙数目、牙周3.咬合关系：Angle分类(二)特殊检查1．牙颌模型除记录模型外需要确定制备研究模及工作模。2．X线检查是确定诊断、治疗计划的重要步骤.通常包括：•根尖牙片•全颌曲面断层片•头颅侧位片•头颅正位片•必要时摄取颞下颌关节，手腕骨x线片•必要时CT与三维图像重建3．颅面及牙颌摄影包括正、侧位颅面像及牙颌关系正、侧位像，以观察软组织正、侧貌形态、比例、对称性和口唇与牙列以及颌关系。4、口颌系统的功能检查•咀嚼肌和面、唇肌的功能检查；•下颌运动的检查；•牙合及咬合功能的检查；•颞下颌关节的检查。专科检查——颞下颌关节1.开口度、开口型2.关节症状：疼痛、弹响等四、X线头影测量分析•目的：协助诊断，并用测量分析所取得的资料进行治疗设计，疗效预测和评估，是牙颌面畸形诊治程序中的一项重要步骤。•X线头影测量为侧位片及前后位片两种，分别揭示不同方位的颅面结构关系。•颅颌三维CT，有助于分析、诊断、设计。X线头影测量分析Cephalometricanalysis硬组织测量标志点软组织测量标志点常用线距常用平面常用角度•头颅侧位x线片分析(颅面前后及垂直向关系)•头颅后前位x线片测量(颅面横向关系)(一)X线头影测量硬组织正中矢状面常用标志点颅部蝶鞍点（S）鼻根点（N）机械耳点(P)上颌骨前鼻棘(ANS)上齿槽座点（A）上中切牙点（U1）下颌骨下齿槽座点（B）下中切牙点（L1）颏前点（Pg）颏下点(Me)颏顶点(Gn)(二)x线头影软组织测量分析•牙颌面畸形外科矫治的颜面美容效果主要显示在面部软组织轮廓形态上，因此颜面软组织的测量分析也十分重要。额点（G）鼻小柱点（Cm）鼻下点（Sn）上唇缘点（UL）下唇缘点（LL）软组织颏前点(Pgs)软组织颏下点(Mes)颈点（C）软组织测量标志点X线头影最常用线距、平面与角各种角度、线距因种族、年龄、性别有所不同常用线距全面高（N－Me）上面高（N－A）下面高（A－Me）上面高/全面高下面高/全面高面高的测量分析对诊断、治疗和疗效评估亦有重要意义常用平面眶耳平面（FH）前颅底平面（SN）审美平面（EP）常用角度颅底-上齿槽座角（SNA）：上颌对颅底位置关系82°±2°颅底-下齿槽座角（SNB）：下颌对颅底位置关系79°±2°上下齿槽座角（ANB）：上下颌位置关系4°±2°五、诊断•正确的诊断对拟定正确的治疗计划十分重要。(不同的诊断将产生不同的治疗方案）•根据临床表现及x线头影测量资料，将所得数据与各项相应正常值进行比较、分析，以明确牙、颌、面是否存在异常及其性质、部位和程度。•同时确定是骨性或牙源性牙颌面畸形。第五节矫治原则与设计•正颌外科按畸形和治疗要求，切开并移动牙-骨联合体，重建牙颌面结构三维空间关系和功能，获得满意颜面美容效果。•对治疗方案、牙颌关系调整，骨切开部位，骨块移动方向、距离以及手术方案的选择，应术前精确考虑和设计，并对效果进行预测。一、矫治原则•矫治基本原则：形态与功能并举，外科与正畸联合。一、治疗设计手段与方法(一)VTO分析(VisualTreatmentObjective)通过侧位头影测量描迹图（cephalometrictracing)的裁剪、移动和拼对模拟手术过程，并预测术后颜面软组织侧貌的变化，从而为选择合理治疗方案提供依据。这种设计手段和预测方法称为VTO分析法。VTO分析的主要目的1.确定术前正畸治疗目标2.筛选能取的最佳功能和美容效果手术方案3.获取术后面型侧貌变化可视图，用于会诊和医患交流•用透明描图纸覆盖于治疗前头颅侧位x线片上，进行包括软组织、硬组织侧貌复制描迹共二张。•模拟切开后的牙-骨复合体模板，达到基本正常咬合以及上下颌与颅颌关系。•包括手术类型，骨切开部位，骨块移动度和方向，以及预测治疗后的效果。模板外科(VisualTreatmentObjective,VTO)(二)计算机辅助设计与疗效预测•我国已研制开发了正颌外科X线头影测量计算机分析、诊断系统，并用以进行计算机模拟正颌外科手术设计与疗效预测。主要优点：•迅速、准确和简便；•储存大量x线片及设计、预测图形，利于回顾性研究及追踪评价；•可在计算机前进行讨论、设计，易于医师与患者之间对治疗设计及其效果交流和理解；•可设计出若干治疗方案，依预测结果进行模拟比较，从中选出最佳方案。(三)模型外科分析•可获得矫正骨块的三维立体空间变化及结果，并可观察、判断手术后骨块及咬合的确切立体方位。模型外科分析•确保建立正常稳定的咬合关系•制作导板，以帮助外科医生在手术中将切开的牙-骨块正确就位第六节、治疗程序与步骤•必须按照严格的治疗程序进行，获得最佳预期效果；避免可能出现的误差。一、术前正畸治疗目的:不是正畸矫治牙颌畸形，而是为正颌手术做准备，因此矫治原则不同：1.排齐牙列，去除牙代偿性倾斜与he干扰，释放限制颌骨移动的因素。2.拓展牙间间隙，分开牙根，便于骨切开术顺利进行。3.矫治异常he曲线，协调上下牙弓宽度。4.建立正常稳定的咬合关系，防止术后畸形复发。术前正畸治疗•旨在矫正错位牙，调整不协调的牙弓与颌关系，排齐牙列，这是能否获得功能与形态效果俱佳的一个十分重要的步骤。二、正颌外科手术•手术前正畸治疗结束后，最后进行一次原手术计划的评估和预测。没有特殊情况不能在术中任意改变手术方式。•常规全麻和输血准备，制备颌引导板、骨的固定装置，根据手术计划，向病员作充分说明。•确保术后咬合关系•确保骨块移动方向、移动量单颌手术——单板双颌手术——双板板•严格按术前设计的手术方案进行手术。术中尽量保护好软组织血供蒂，以免牙与颌骨坏死。•除一般手术器械外，需颌骨手术动力与坚固内固定系统。三、术后正畸治疗与康复治疗•目的：进一步排齐牙列和整平牙弓，关闭牙列间隙；并作牙位及he位的精细调整，最终建立稳定良好的he关系，避免和减少术后复发。旨在从功能及美容效果方面使能更臻完善•术后4～5周开始正畸治疗，同时进行恢复颌周肌肉及颞下颌关节功能为目的康复训练。四、随访观察•术后应定期随访检查牙颌关系出现的变化术后正畸一般在6个月内完成。并继续观察4~6周再拆除固定矫治器，并制作保持器。第七节常用正颌外科手术上颌骨：前部骨切开术LeFort型截骨（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）下颌骨：前部根尖下骨切开术下颌升支矢状骨劈开术下颌升支垂直骨切开术颏成形术下颌角成形术双颌手术颌骨牵张成骨术一、上颌前部骨切开术(一)适应证1.上颌前牙及牙槽骨前突。2.配合下颌前部根尖下骨切开术矫治双颌前突。（二)手术方法及要点根据手术切口入路分为三种：1.唇侧切口（Cupar法）2.腭侧切口（Wunderer)3.唇、腭侧正中切口(Wassmund）Maxillarysegmentalosteotomy(Anterior/Posterior)Indications:-maxillaryprotrusion-markedprotrusionofmaxillaryteeth-openbiteSubapicalosteotomyIndications:-bimaxillaryprotrusion/openbite-levelingtheplaneofocclusion-uprightinganteriorteeth二、LeFortⅠ型骨切开术(一)适应证1.上颌三维方向前后、垂直与横向发育不足或过度。2.上颌he平面倾斜与其他手术配合矫正双颌畸形。LeFortIosteotomy(totalorsegmental)Indications:-maxillarydeform