化疗致骨髓抑制的分级和处理

2014.41化疗致骨髓抑制的分级和处理概述化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致并发症而危及患者生命一些恶性肿瘤患者或许不会很快死于疾病本身，却可能由于骨髓抑制致命及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节概述世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准血液学0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血红蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～7965白细胞(×109/L)≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.91.0粒细胞(×109/L)≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.90.5血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～4925出血无瘀点轻度出血明显失血严重失血概述对粒系抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要注意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于1×109/L，二是血小板计数低于50×109/L它们分别是3度粒细胞减少和3度血小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征化疗后骨髓抑制的一般规律限定化疗疗程的间隔时间（化疗后骨髓抑制的恢复需要时间，故很多化疗是3~4周进行一次）涉及对2度骨髓抑制的处理。对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识有助于及早发现骨髓抑制（化疗后每两天检查一次血常规即可达到这一目的）化疗后骨髓抑制的规律的意义不同药物的骨髓抑制各不相同—粒细胞药物抑制最重d恢复时间dMTX（甲氨蝶呤）7-1414-21CTX（环磷酰胺）7-1421-28Taxol（紫杉醇）8-1115-215-Fu9-1421-30VP-16（依托）10-1416-21IFO（异环磷酰胺）10-2021-35DDP（顺铂）18-2321-40Docetaxel（多西他赛）5-8Carboplatin（卡铂）21-28顺铂卡铂盐酸氮芥苯丁酸氮芥美法仑异环磷酰胺尼莫司汀卡莫司汀洛莫司汀甲氨蝶呤氟尿嘧啶卡培他滨阿糖胞苷吉西他滨氟达拉滨阿柔比星丝裂霉素达卡巴嗪替莫唑胺白消安依托泊苷D3D5D7D9D11D13D15D17D19D21D23D25D27D29D31其他类铂类亚硝基脲类氮芥类抗代谢药抗生素化疗后第15天线不同药物的骨髓抑制各不相同—血小板发病机制化疗生长活跃细胞肿瘤细胞骨髓造血干细胞皮肤及附属器子宫内膜卵巢抑制消化道粘膜化疗药物针对的是生长活跃的细胞,这是化疗药物导致相应不良反应的组织学基础几乎所有化疗药物都具有骨髓抑制作用，差别仅在于程度而已输入浓缩红细胞促红素用法:促红素150u/kg皮下注射，每周三次。使用的同时应该补充铁剂和维生素B12、叶酸等。当血红蛋白高于80g/L或红细胞压积大于40%后应停药。副作用少见贫血的处理•对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素何时用•理论上抗生素的使用应该以药敏为依据，但实际工作中很难实现，故多为经验性用药。通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌用哪种•如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用何时停关于抗生素的使用化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的应用何时用如何用何时停When对于3和4度必须使用。I度可以不用；对于2度粒细胞减少：是否3度以上历史通常自化疗结束后48小时开始使用治疗性：300ug/d预防性：150ug/dHow中性粒细胞绝对值连续两次大于10×109/L后停药达上述标准较难，故当白细胞总数两次超过10×109/L即可停用Stop化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理血小板减少的护理减少活动避免增加腹压防止粘膜损伤鼻出血的处理颅内出血的观察血小板减少的处理血小板减少的处理（一）输注血小板有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板；如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用一单位单采血小板可提高血小板计数1—2万左右。然而，外源性血小板的寿命通常仅能维持72小时左右，而且反复输入后患者体内会产生抗体（二）重组人促血小板生成素（TPO，特比澳）300iu/kg/d（15000u/d）皮下注射，7天为一疗程。当血小板计数超过50×109/L可停用（三）重组白细胞介素-11（吉巨芬、巨和粒）3毫克皮下注射，每天一次，一般需5-7天血小板减少的处理不足之处是起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果，故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使用总结一度观察二考量三度四度措施上纠正贫血抗感染防止出血心不慌提升粒系有讲究抗菌药物谱要广