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放l疗科***2014.6.11肿瘤化疗意义•化疗是目前治疗癌症的三大武器之一，大约有80％的癌症患者需要进行化疗•化疗可以杀灭肿瘤细胞、抑制肿瘤生长，治愈某些肿瘤，（如小儿急性淋巴细胞性白血病、霍奇金淋巴瘤等近20种恶生肿瘤）肿瘤化疗是把“双刃剑”•化疗药物常“是非不清”、“敌我不分”•在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤了人体正常细胞化疗药普遍性不良反应主要有：消化道反应、骨髓抑制、脱发等化疗药物特殊不良反应•长春碱类神经毒性•异环磷酰胺、环磷酰胺尿路刺激症状和出血性膀胱炎•蒽环类药物心肌毒性•博莱霉素肺毒性•L-门冬酰胺酶、博莱霉素及紫杉醇过敏反应•顺铂肾毒性及听力损害化疗药物的局部不良反应•药物局部渗漏可引起局部组织反应或坏死、静脉炎化疗引起的毒副反应并不是“洪水猛兽”•并非所有的化疗药物都会引起严重的毒副反应•相当一部分人在长期的化疗过程中仅出现轻微的不适•这种毒副反应通过治疗是可以避免和减低其程度的•事实上，因毒副反应严重到需要停止化疗者并不多见。•随着医学的进步，目前已研制出许多预防或减轻化疗毒性的药物如强效镇吐药、集落刺激因子、尿路保护剂等，使得化疗引起的不良反应不再像过去那样严重。•只靠现成的药物和医生的处理来对付化疗引起的毒副反应是不够的，还需要护士科学、有效的护理及患者及家属的密切配合才能降低化疗药的毒副反应。健康宣教•化疗前讲解化疗方案、化疗药物的毒副作用，指导患者及家属如何观察、预防化疗药物毒副作用•化疗中有些药物会引起体位性低血压，如顺铂，用药过程中应瞩病人卧床休息。输注需慢滴的药物如紫杉醇等，应向病人说明输液速度的重要性，不可自行调节输液速度。•化疗后做好出院指导：1）注意休息,劳逸结合。2)增加营养,提高免疫力。3)预防感染，每2-3天查一次血象心理护理•初次化疗和接受过化疗的病人均会对化疗药物的毒副作用恐惧、顾虑，甚至有的病人见到化疗药物就开始呕吐，有的失眠。好可怕！又要化疗了！•要告诉病人抑郁、焦虑、恐惧等情绪可是毒副反应的帮凶，在它们的鼓动下，躯体的不适将愈演愈烈，应尽量保持平和、乐观的心态，凡事往好处想如:焦虑、抑郁、情绪不良均可使血液中5-羟色胺增高，从而加重恶心呕吐症状。「凡事往好处想」•正向思考会带来重新站起來的力量•正向思考会带来无限的希望凡事往好处想整个心情就变得不一样了可告诉病人化疗可引起一些不良反应,但化疗可控制病情,延长寿命。适当加用小剂量抗焦虑药物化疗主要不良反应护理局部反应:静脉炎、渗漏损伤•化疗药物毒性大、浓度高及多疗程化疗反复刺激血管，易使血管内膜损伤，可造成不同程度的静脉损伤。如发生渗漏初期表现为局部红、肿、烧灼样疼痛，如果不及时处理，可能出现局部溃疡或坏死，严重的可造成肢体功能障碍。静脉内膜静脉炎甲氨蝶呤乳腺癌患者术后化疗用过蒽环类药物表阿霉素外渗•最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），诺维本（盖诺）•也是最严重的ADM渗出新的医疗事故分级标准(试行)规定：•局部注射造成组织坏死,成人大于体表面积2％,儿童大于体表面积5％，属于4级医疗事故。•因此近年来，国内护理工作者对各种原因引起的输液外渗的防治进行了较多的研究，为临床工作提供了较好的指导。化学性静脉炎及渗漏损伤预防•预防-胜于治•防止静脉炎、化疗药物渗漏的关键在于预防：•选择合适的注射血管•套管针的规范使用•提高穿刺技术，正确掌握药物的输注浓度和方法•加强巡视与提高病人的自护能力选择合适的注射部位预防-胜于治1.连续滴注或使用化疗泵给药時，以及需接受多次化疗者须使用中心静脉给药2.前臂之大血管为佳3.宜由远端开始注射，血管须轮流使用不予考虑选择之血管1.腋部手术或其他病变致使血循环欠差部位血管2.曾经发生药物外渗血管3.下肢静脉4.24小时内被穿刺过的静脉穿刺点下端血管避免再次穿刺化疗避免选用之给药路径1.外周静脉短期留置针超過12小時以上2.已有或怀疑外漏现象，红肿或疼痛3.回血很慢或无回血4.虽回血佳，但病人主訴疼痛不适正确使用外周静脉短期留置针•外周静脉留置针不易穿破血管，可减少药物渗漏损伤，但连续几天化疗药物刺激同一血管，造成血管内膜损伤，从而导致血管内膜通透性增加，药液渗透皮下•因此，外周静脉留置针不主张用于连续3d以上的化疗方案，而比较适用于每周1d化疗的方案。•留置针3天后静脉炎明显增高，应按说明书要求3~5天更换一次。化疗药物外渗后处理•立即停止输注，保留针头接注射器回抽外渗药物3～5ml,再注入5ml生理盐水•局部环行封闭：临床上常用地塞米松5mg+利多卡因2ml+0.9%盐水2ml封闭•渗漏24h内酌情给予硫酸镁湿敷或冰敷，长春新碱和vp16不主张冰敷，宜用热敷•抬高患肢并禁止静脉注射•报告医生并记录化疗药物外渗后处理•局部可用硫酸镁湿敷、绿药膏、中药消炎散、喜疗妥外涂。如坏死形成溃疡时，按伤口换药处理，可涂湿润烧伤膏。药物外渗出现炎性反应的时间为1～2周，所以在注射时发现可疑有渗漏，应立即按渗漏处理，密切观察及随访，切勿轻易放过而造成严重后果•喜疗妥霜剂外涂法适应症：静脉炎、药液外渗、血肿等•用法：将少许涂于患处，再轻轻按摩1~2分•钟，每日可涂3~5次，连用两周。疼痛严重时可以白天硫酸镁湿敷，晚上用喜疗妥。•外涂喜疗妥要有一定的厚度。以保证治疗效果。•注意：（说明书要求）不要在开放性伤口、黏膜或眼睛上直接涂药。不应与其它软膏、局部喷雾剂同时应用于同一部位•马铃薯外敷•海带湿敷•芦荟防治静脉炎首次使用芦荟,要观察皮肤有无过敏反应消化道反应的防护•化疗药物通常会引起病人食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛等胃肠道反应。重度呕吐可导致脱水、电解质紊乱。表现为口干、头痛、烦躁、皮肤弹性差、尿少、血压降低、视物模糊、意识不清、谵妄，甚至昏迷这些表现往往被原有疾病的症状或肿瘤转移症状所掩盖而被忽视。因此在治疗过程中应密切观察，一旦出现上述表现，及时汇报并进行血生化检查消化道反应护理•食欲不振：一般无需特殊处理，孕酮类药物可有帮助。•恶心、呕吐：少量多次进餐饮。研究表明胃的充盈度与化疗所致的恶心、呕吐有着密切的关系，如化疗当天7点钟进食，过3h后再进行化疗，可有效地减轻胃肠道反应症状。•按医嘱化疗前30至60分钟给欣贝、地塞米松，6-8小时可重复用药泌尿系反应及护理•多数抗肿瘤药物由肾脏排出,易发生肾脏毒性，出血性膀胱炎,用药后，由于癌组织迅•速崩解，易产生高尿酸血症，严重时可形成尿酸结晶，堵塞肾小管，导致肾功能衰竭。护理:化疗前应常规检测肾功能，化疗时一般静脉输液2500～3000ml／d，同时嘱患者多饮水，每日饮水量不少于200Oml；并记录24h出入量，尿量不少于100ml／h，避免进食酸性食物。异环磷酰胺、环磷酰胺多见,表现为尿频、尿急、尿疼、血尿。Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效骨髓抑制的护理•大多数化疗药物有骨髓抑制作用，一般在化疗后10～14d出现。表现为外周血白细胞迅速减少,其次是血小板和红细胞。严重骨髓抑制可导致感染、出血。•防治和护理加强全身支持治疗；密切监测血常规；按医嘱使用升血药；净化环境、预防感染。白细胞低于1.0×109/L进行保护性隔离血小板减少护理•当血小板下降到低于10×109/L时，易发生中枢神经系统出血，胃肠道出血及呼吸道出血。应绝对卧床,密切观察。过敏反应•多数抗肿瘤药物可引起过敏反应，过敏反应最常见者为皮疹,停药后可消失，少数药物如紫杉醇PTX,左旋门冬酰胺酶L-ASP,博莱霉素BLM,替尼泊苷VM-26等可出现严重速发性过敏反应，临床可见胸闷,呼吸困难,发绀,低血压,休克等，抢救不及时可导致死亡。处理原则：•对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗。无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏预处理。•局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药。•如有严重过敏反应，应立即停药，就地抢救。紫杉醇静脉给药的程序：静脉滴注紫杉醇前•询问过敏史，查血象。•紫杉醇输注前12h和6h分别口服地塞米松片20mg。•输注前30分钟肌注异丙嗪或苯海拉明50mg，以及静脉输注西咪替丁400mg，滴完后更换紫杉醇专用输液管。•备齐急救药品静脉滴注紫杉醇时：•药物现配现用。•可使用输液泵按时匀速给药，一般滴注3h。•心电监护，每15min监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度一次。•药途中应密切观察病情变化。小结•患者在化疗期间出现一系列的毒副反应，如疲劳、焦虑、恶心、呕吐、口腔溃疡、脱发、骨髓抑制、静脉炎等，严重影响着患者的治疗效果与生活质量。只靠现成的药物和医生的处理来对付化疗引起的毒副反应是不够的，还需要护士科学、有效的护理及患者及家属的密切配合才能降低化疗药的毒副反应。•使化疗过程安全、顺利，提高患者的生命质量。