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食管癌的手术治疗一、食管的解剖二、胃的解剖及血供三、手术步骤四、相关器械的使用一、食管的解剖1、食管的位置与分部环状软骨下缘或第6颈椎下缘胸骨颈静脉切迹膈食管裂孔胃贲门颈部胸部腹部2、食管的狭窄部第二狭窄部位于气管杈水平，左主支气管跨越其前方，相当于胸骨角水平(食管癌）第三狭窄部为食管通过膈食管裂孔处第一狭窄部位于咽与食管交接处三个组织特点:无完整外膜纵行肌纤维血供差颈段:甲状腺下A.食道支无专供血管;胸段:胸主A.食道支(直血管)Ａ.少吻合支;腹段:胃左A.食道支Ｖ.主要回流至奇V.;但在食道下端吻合丰富呈静脉丛(与胃左Ｖ.交通)三个应用特点:易纵向撕裂,抗张力差血供差,吻合后不易愈合,易瘘静脉曲张影响愈合,易出血.(门脉高压)食管（esophagus）二、胃的相关解剖胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区胃可分为上下2口，大小2弯和前后2壁，并可分为4部1、位置2、形态和分部贲门幽门胃小弯胃大弯角切迹贲门切迹胃底胃体幽门部贲门部幽门窦幽门管大、小网膜(greater/lesseromentum)大网膜：是连与胃大弯和横结肠之间的腹膜结构，悬覆于横结肠与空回肠的前方。内含左、右胃网膜Ａ、Ｖ及少许脂肪。胃大弯至横结肠间的部分大网膜称胃结肠韧带(gastrocolicligment)。小网膜：由肝门移行至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。肝胃lig.(hepatogastriclig.)：内含胃左、右血管和胃上淋巴结及胃的神经等。肝十二指肠lig.(hepatoduodenallig.)：内含胆总管(choledochalduct)、肝固有Ａ.(properhepatica.)和门Ｖ.(portalv.)。Greateromentum腹腔干肠系膜上动脉肠系膜下动脉（4）腹腔干胃左动脉肝总动脉脾动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉肝固有动脉左、右支（——胆囊动脉）胃右动脉胰十二指肠上动脉胃网膜右动脉胰支胃后动脉胃短动脉胃网膜左动脉吻合吻合胃左动脉脾动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉胆囊动脉胃右动脉胃网膜右动脉腹腔干肝总动脉胃网膜左动脉三、食管癌常用手术方式右胸三切口二野淋巴结清扫手术适用：中上段颈部及喉返神经链LN（-）切口右后胸：食管（肿瘤）切除、LN清扫上腹正中：胃游离、胃管、胃周LN清扫颈部斜型：吻合手工或吻合器吻合右胸三切口手术步骤胸腔操作打孔（三个）肿瘤探查肿瘤切除及淋巴结清扫游离食管关闭穿刺孔腹腔操作建立气腹小切口（蓝蝶）肿瘤探查胃体游离及淋巴结清扫胃管成型幽门成型标记关闭小切口颈部操作切口及皮瓣游离淋巴结清扫颈部吻合皮肤缝合右胸三切口手术胸腔操作（90o健侧卧，腰桥垫高）打孔电刀柔性穿刺器或保护套右胸三切口手术肿瘤探查肺组织保护游离下肺韧带打开纵隔胸膜探查肿瘤外侵必要时游离部分肿瘤断奇静脉弓超生刀、夹子右胸三切口手术肿瘤切除膈上游离食管断、扎食管断、扎奇静脉弓游离食管全程胸顶切断食管右胸三切口手术淋巴结清扫、胸导管结扎或标记淋巴结清扫胸导管结扎食管标记肿瘤残留标记腔镜下打结器右胸三切口手术关闭穿刺孔前操作创面冲洗置胸管右胸三切口手术关闭穿刺孔操作缝合穿刺孔右胸三切口手术开腹操作（平卧垫高）建立气腹皮肤小切口进腹探查垫脾蓝蝶右胸三切口手术手辅助胃体游离游离胃大弯清扫腹腔A旁LN断胃左A及冠状V游离胃小弯打开膈裂孔右胸三切口手术右胸三切口手术胃管及幽门成型、胃的标记胃管成型幽门成型标记TLC55、TLC75、爱惜龙、AP401右胸三切口手术关腹操作止血冲洗置引流管关腹皮缝右胸三切口手术颈部操作（平卧垫高）皮肤切开淋巴结清扫颈部吻合冲洗伤口放置引流皮肤缝合荷包钳、CCS25、CDH25、CDH21、皮缝食管癌常用手术方式右胸二切口二野淋巴结清扫手术适用：中下段颈部及喉返神经链LN（-）切口上腹正中：胃游离、胃管、胃周LN清扫右后胸：肿瘤切除、LN清扫、胸顶吻合吻合器吻合右胸二切口手术胸腔操作打穿刺孔肿瘤探查肿瘤切除及LN清扫胸内吻合结扎胸导管标记关胸腹腔操作建立气腹小切口肿瘤探查胃体游离及LN清扫胃管成型幽门成型标记关腹右胸二切口手术同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口腹腔操作（平卧垫高）建立气腹，小切口肿瘤探查胃体游离淋巴结清扫胃体离断下拉胃管幽门成型、标记及关腹右胸二切口手术胸腔操作（90o健侧卧，腰桥垫高）胸腔镜下肿瘤探查食管游离及LN清扫胸顶吻合结扎胸导管止血及关闭穿刺孔同右胸三切口同右胸三切口强生25＃吻合器、同右胸三切口同右胸三切口食管癌常用手术方式左胸一切口手术适用：下胸段颈部及喉返神经链、腹腔LN（-）切口左前胸：食管（肿瘤）切除、LN清扫术中打开膈肌：胃游离、胃管操作、胃周LN摘除、胸内吻合（弓上、弓下、膈上）吻合器或手工吻合左胸一切口手术同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口同右胸三切口强生25吻合器、TLC55、TLC75胸腔操作胸腔镜下肿瘤探查肿瘤切除及LN清扫打开左侧膈肌胃体游离胃管成型胸内吻合关胸