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产时服务新模式及助产士角色职能一、产时服务新模式新理念内容促进自然分娩背景小结产时服务新理念新模式新理念新模式具体举措促进自然分娩背景《柳叶刀》在2010年2月发布报告：中国剖宫产率高达46.2%，为世界第一，是WHO推荐上限15%的3倍以上，我国居高不下的剖宫产率，已经成为一个非常严重的公共卫生问题。促进自然分娩背景剖宫产并非正常状态下解决分娩的一种方法，对产妇、围产儿和新生儿具有潜在危险性，如新生儿窒息、湿肺、产妇感染、大出血、静脉栓塞，再次妊娠时发生子宫破裂、胎盘前置、胎盘植入等疾病风险均高于阴道分娩。目录促进自然分娩背景小结产时服务新理念新模式自然分娩新模式具体举措产时服务新理念新模式医学模式的转变使人们更关注以人为本的产时服务模式——保护、促进及支持自然分娩让产妇的分娩过程回归自然,实行人性化分娩服务是国际围生发展的方向要从以医生为中心转变为以产妇为中心要保护、促进和支持自然分娩，不要将分娩过程“医疗化”产妇尽可能长地留在家中，第一产程中期才入院产妇应自由走动，必要时才作电子监护鼓励产妇自由选择体位，多走动以加速产程鼓励丈夫在旁，及有经验的导乐陪伴胎儿易娩出，不行会阴切开初生儿娩出后和父母广泛接触产程开始不久即应尽早入院待产产妇应躺在床上静脉补液，产程中常规连续电子监护产妇躺在床上用药物或破膜来加速产程夫妇单独相处，医生观察检查时需走开常规会阴切开以利胎头娩出初生儿娩出后和母亲短期接触后立即送婴儿室产时服务新理念新模式自然的观点医学的观点产时服务新理念新模式分娩医疗化破坏分娩的正常性和自然性，增加分娩的费用增加紧张心理把产妇当病人，以产妇为主体转变以医生为主体医务人员对技术的依赖性超过了对产妇能力的信任,不恰当的干预措施引起并发症，影响母婴安全产时镇痛陪伴分娩自由体位产时服务新理念新模式现代产时服务模式服务理念的转变以产妇为中心“人性化”、”家庭式”分娩回归“自然分娩”现代产科——以人为本，自然、生理常用但不适宜的措施无效的措施需要研究的措施1.人工破膜：破膜后胎头压迫宫颈，反射性引起宫缩；长期压迫宫颈更易引起宫颈水肿，而水囊的压力更缓和2.加腹压：肝脏破裂、胎儿宫内窘迫的危险饮食控制、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉、电子胎心监护仪、催产素点滴、严格控制第二产程、常规侧切、产后冲洗宫腔、家属戴口罩阴部备皮、灌肠、限制体位、肛查：易致直肠壁水肿、增加细菌感染几率产时服务新理念新模式目录促进自然分娩背景小结自然分娩新理念新模式新理念新模式具体举措新理念新模式具体举措导乐LDR家庭式产房助产士组服务模式非药物镇痛自由体位不常规会阴侧切导乐一词出自希腊文Doula，意为女性看护者，本指一个有经验的妇女帮助照顾另一个分娩妇女。导乐陪伴分娩是指一个有经验的妇女，在产前、产程中和产后给产妇以持续的生理上、心理上及感情上的支持，陪伴整个分娩过程。产时服务的一项适宜技术一种以产妇为中心的服务模式有利于提高产时服务质量，保证母婴安全健康导乐陪伴分娩国际对陪待产的新观点：丈夫陪待产可能会有不良心理影响，甚至影响以后的性生活导乐师≠助产士不同的产妇可能需要不同的陪伴方式导乐陪伴分娩导乐陪伴分娩优点：无副作用，最自然的无痛分娩法有产科经验的人员担任能及时发现问题更专业，更具实际经验，更有利于母婴安全很好地树立起产妇的自信导乐的指导和服务对母婴健康有较好的帮助陌生的环境、周围待产妇的哭叫以及宫缩的疼痛会使产妇产生恐惧感、紧张感及焦虑不安不良的情绪使体内儿茶酚胺分泌增加，去甲肾上腺素分泌减少，致子宫收缩乏力，影响产程的正常进展导乐弥补丈夫或其他家属陪伴分娩的不足，使产妇得到专业的指导，消除其紧张恐惧感，树立其自然分娩的信心导乐陪伴分娩具有完成分娩的能力；可安全地在医院、保健中心完成分娩；重视支持和保护分娩的正常性；对大多数产妇是最合适的服务模式应有权经历愉快而健康的分娩过程，选择安全、满意的分娩场所，得到关于妊娠和分娩的科学知识、产时各种干预措施及用药利弊的最新信息，并有选择采用或拒用的权利帮助母亲把思想集中在对付当前宫缩；鼓励产妇进食；注意并尽量满足与丈夫的需求；加速产程，缓解不适，利用分娩球承认宫缩疼痛；鼓励、表扬和评价母亲；描述宫缩时体内发生的变化；应用神经肌肉放松法；不同产程可用不同的呼吸方法处理宫缩的疼痛保持体力增强信心维护产妇的自主权强调分娩过程的正常性导乐陪伴分娩转变观念，人性化服务，促进自然分娩待产-分娩-恢复三位一体的家庭式产房labordeliveryrecovery（LDR）LDR家庭式产房兼备产房功能和家居感觉,营造温馨的分娩环境宾馆式的家庭病房,用寓意深刻的房名代替床号打破病房标准单一的刻板管理方式,允许自带照片或小摆设点缀病房,使室内气氛变得温馨熟悉适合从待产、分娩到恢复、产后休养的整个过程LDR家庭式产房待产和分娩可以在一个房间很好地完成充分尊重产妇和家属的参与、知情与选择权,整个分娩过程都在家庭的支持与鼓励氛围中进行,发挥了主观能动性产妇和家属的满意度大幅提高,产科服务质量也得到整体提升LDR家庭式产房产时丈夫的按摩拥抱关怀导乐式家庭化产科服务模式顺应产妇的需求,也证明了其在降低孕产妇焦虑情绪、保障母婴近远期的安全和健康方面的优势,值得大力推广LDR家庭式产房这种新型护理服务模式的开展仍存在一定局限性:需要医院有相应的硬件和软件环境及条件;对医护人员技能和服务理念转变的培训需要进行更为科学的管理和规划国际助产士学会2005年进一步提出助产士与孕妇应该是伙伴关系,确定对妇女从怀孕到产褥期提供整个时期照顾的重要性国外目前开展的是在导乐陪伴分娩的基础上更深层次的助产士组服务模式助产士组服务模式助产士组服务模式助产士组服务是一组有经验的助产士为正常、低危的孕产妇提供高质量的产前、产时及产后的连续性服务。助产士能陪伴孕产妇安全度过整个围产期,提高了助产士的服务质量,也使助产士的专业知识得以广泛的应用,并且提升了助产士的工作能力与专业精神,发挥助产士的最大潜能。分娩疼痛对产妇和胎儿的影响生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢耗氧增加胎儿氧供减少过度通气呼碱、脱水、间歇呼胎儿氧供减少吸停顿、低氧心动过速有严重心血管疾病可致胎盘血流减少血压升高心血管失代偿胎儿酸中毒高血糖酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒血脂肪酸儿茶酚胺血管收缩血压升高、氧胎盘血流减少耗、宫缩受影响胎儿酸中毒儿茶酚胺致恶心、呕吐、胃滞留胃泌素心理影响焦虑、恐惧、不合作分娩镇痛国家分娩镇痛率剖宫产率英国85%10-20%法国35-75%10-20%匈牙利35-75%10-20%西班牙35-75%10-20%澳大利亚10-35%10-20%新西兰10-35%10-20%奥地利10-35%10-20%新加坡10-35%10-20%瑞典10-35%10-20%中国1%50%理想分娩镇痛对母婴影响小起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛需求避免运动阻滞，不影响宫缩及产妇运动产妇清醒，可参与与配合分娩过程对产程无影响或加速产程分娩镇痛WHO提倡非药物镇痛非药物性镇痛精神预防性分娩镇痛导乐(Doula)陪伴分娩耳针、水针催眠术水中分娩经皮电神经剌激(TENS)导乐仪拉玛泽分娩法拉玛泽分娩法是一种积极有效的分娩方式由法国Lamaze医师将英国自然分娩法和巴甫洛夫学说精神预防无痛法进行改进与发展形成的一套产前教育内容和减轻分娩疼痛技巧重点集中在特定的呼吸模式来减轻产痛，先在法国加以研究和推广,后推广到美国、加拿大,形成拉玛泽国际组织目前研究认为可能的作用机制是拉玛泽分娩法能够使产程活跃期的B-内啡肽免疫反应性水平降低,从而减轻因焦虑紧张引起的应激反应,从而使第一产程明显缩短拉玛泽分娩法拉玛泽减痛呼吸法是推行以人为本,实行人性化、个性化服务,促进产科服务模式转变的一项新技术,在产妇分娩镇痛中发挥了重要作用，能保护、促进和支持自然分娩拉玛泽分娩法导乐分娩镇痛工作站依据神经科学“内阿片肽、脊髓、外周神经电刺激闸门控制镇痛”理论，优选数种特定频率D-T波，刺激桡神经和正中神经，促使自身中枢镇痛物质内源性阿片肽被不断激活并释放，从大脑至脊髓在不同层次上阻滞疼痛信息的传入；同时通过D-T波刺激T10～L1脊髓背角深部组织，兴奋粗纤维控制脊髓神经闸门，干扰、抑制、阻断来自宫底、子宫体和产道的疼痛信息通过脊髓向大脑传递，使痛感信息向水平方向扩散，从而达到镇痛效果导乐仪镇痛自由体位体位与仰卧位低血压综合征孕妇侧卧时，子宫对腹主动脉及下腔静脉的压力减少，心搏出量及全身循环状况、胎盘和子宫组织的灌注得到改善，心搏出量、子宫、肾脏的血运最高可增加30-50%。体位与分娩分娩的正反馈反射：宫颈受压扩张力越大，缩宫素分泌越多倡导：非平卧位待产，晚上产床、晚用力坐式分娩能分泌更多的内啡肽，缩短产程增加宫缩的压力增大骨盆的出口间径减小骨盆的倾斜度，有利于顺利分娩改善胎盘血流，减少宫内窘迫和新生儿窒息产妇感觉舒适，可以环视周围一切，减少紧张、恐惧与不安的情绪自由体位自由体位通过站立、行走、端坐位或手膝位来放松，通过对这些体位与仰卧位的比较，应用非仰卧位分娩经历的疼痛较轻（镇痛药减少），催产素使用频率也较少。自由体位关于第二产程的屏气、用力的过程：持续地、直接地、向下用力是常见的。另一种是支持妇女自发的向下使劲。两种做法在多个试验中被比较，持续用力组导致第二产程某种程度的缩短，但可能导致由呼吸引起的心率变化和心博容积的变化。加上整个背部平躺，可能会压迫主动脉并导致子宫血流量减少。实验结果显示持续用力组脐动脉平均PH值明显降低，APgar评分趋于低水平。自由体位倡导：非平卧位待产，晚上产床、晚用力文化现象：医生受医学教育影响，在受培训时理念已形成，而不是因为确实需要可避免：改变生理体位，温柔会阴按摩，增强盆底肌肉的体操，避免产钳助产。保守使用胎头吸引术，侧卧位，座位、蹲位或趴着滥用：美国每年只有10%的会阴切开是有医学指征的。不常规会阴侧切1996年，WHO提出“分娩爱母行动”计划，建议会阴侧切率应在20%左右，最好能达到5%，中国距离这个指标还有很漫长的路要走。会阴切开的可能危险可导致疼痛、缝合、愈合期、大小便失禁、性交痛等会阴切开与缝合难易增加产伤，麻醉中毒的危险，增加HIV传播增加分娩的恐惧症，增加产后出血，直肠、阴道血肿，伤口肉芽肿，切开伤口处子宫内膜异位症等。对接产者危险：手套易被缝合针扎穿可能的法律纠纷：美国，直肠损伤是常见的起诉原因，有一半的直肠损伤病例接受过会阴切开术。中国，会阴切开手术有时未经产妇书面同意，有导致法律纠纷的潜在危险不常规会阴侧切目录促进自然分娩背景小结产时服务新理念新模式新理念新模式具体举措小结让产妇的分娩过程回归自然,实行人性化分娩服务提供导乐或其他陪伴分娩家庭式产房（LDR）非药物分娩镇痛自由体位不做无适用症的侧切敬畏生命崇尚自然自然分娩，对于选择它的人而言，是一种生活方式，一种充满自信、自由、自主、智慧的专属权利……二、助产士角色职能助产士国际定义助产士是指那些定期参加了助产技术教育，适时得到所在国承认，成功完成了助产学习的预定课程，获得了注册和/或合法执照的资质去从事助产工作的人员。助产国际理念强调助产士是孕妇孕期的主要照顾者，助产士要给孕妇提供连续性照顾。“助产的伙伴”关系则是连续照顾模式的典型代表。其核心理念是妊娠和分娩是自然的生活事件，助产服务以妇女为中心，助产士能够独立运用专业知识为其提供连续助产照顾。国际助产联盟中有关助产士的角色尊重妇女尊严，认为妇女具有完整的人权。与妇女建立伙伴关系促进母亲、新生儿及其家人的自我护理能力和健康水平。全身心的投入，作妇女的代言人，使她们的心声能够得到表达与引起重视。关注文化差异性。与妇女和其它健康服务者一起合作，克服那些可能导致伤害的文化传统。以健康促进和预防为工作重点，将妊娠看作是一个正常的生理性的生活事件。国外助产士角色职能举例