医多多医学案例：精神病暴力案例

医多多医学案例：精神病暴力案例病例患者男，15岁，癫痫史4年，曾两次因精神问题入院。今天，学校心理老师出于对其同学和家人安全的考虑，通过救护车将患者送入急诊。患者在学校威胁其同学，称他将“轰开他们的大脑，”并告知学校心理老师，将在睡梦中杀死自己的家人。考虑到这些威胁，急诊建议其入院治疗。11岁时，患者被诊断为癫痫，主要为复杂性局部癫痫发作。经尝试多种抗惊厥药物治疗，患者的惊厥发作终于得以控制，当前药物为双丙戊酸钠1500mg/d，拉莫三嗪250mg/d，奥卡西平900mg/d（据神经科门诊医生处方）。最后一次记录在案的癫痫发作发生在入院前12个月。患者第一次住院治疗发生在六年级，癫痫诊断3个月后，因吞食药片自杀未遂而入院。第二次住院治疗发生在七年级，他向父母报告称“想结束生命”，随后被警察目睹站在高速公路立交桥上。进一步的病史采集中，患者父母显示出对患者偏执症状的担忧。其父母称，患者在诊断癫痫后不久即出现精神病性症状。例如，由于害怕监控设备，患者将所有财产放置在卧室的壁橱里，并用胶带绑好以确保安全。15岁时（入院前3个月），患者表现出显著的偏执症状，总是在入睡前遭遇令人不安的关于恶魔的幻视。患者报告称，其神经科医师并不认为上述事件与癫痫相关，而与癫痫之外的精神科诊断相关，可能是考虑到精神症状与癫痫症状出现的时间并不重叠。入院前8个月，患者最后一次在其神经科医师处复诊，癫痫治疗方案未作调整。此次入院期间，患者的偏执和妄想思维明显。如患者所述，他是教会青年组的“精神领袖”，人们已经被恶魔附体，并要伤害他。他感觉在背包里藏匿各种武器有助于保护自己。病人并未意识到这些想法和行为是不正常的，他似乎只由于那些有关恶魔的侵入性担忧而感到痛苦，担心他可能会伤害到别人。他描述了自己强烈的恐惧，害怕自己“做一些可怕的事情，例如刺伤别人。”他表示自己在控制暴力冲动时感到极其困难。患者没有精神科门诊医生，且未服用其他药物。患者报告在入院前3周使用过一次大麻，但未报告使用酒精、烟草或其他任何药物。家族史阳性，其父亲和表亲有抑郁症史。入院时，所有实验室检查指标，包括全面的毒理学检查、代谢及血液全套在内均未见异常。头颅磁共振成像扫描未见异常。患者抗癫痫药物的血药浓度在治疗范围内，会诊神经科医师也认为，当前的药物治疗方案是合理的。住院期间，患者的各种症状与既往惊厥发作一致，包括上腹部不适先兆及不寻常的手指拨动表现。鉴于患者在过去2年内出现过两次异常脑电图（EEG），神经科门诊随访也并不连贯，治疗小组认为，再次行脑电图检查将对患者治疗有益。新的脑电图提示左侧局灶性颞叶慢波，但未表现出明显的脑电惊厥发作。该结果提示，患者的精神症状可能来自一种慢性的、“发作间期”类型的精神病模式。问题：1、该患者可能的诊断？2、下一步治疗方案？——————————————精神科诊断：癫痫所致精神障碍（发作间歇期的精神障碍）结合患者的病史及脑电图结果，其精神病性症状建立在癫痫的基础之上，但却发生于癫痫发作的间歇期；换言之，精神病性症状与癫痫发作在时间上并非同时发生。这一“脱耦联”的现象可能对临床判断造成一定的干扰。然而必须加以明确的是，与其他很多可导致精神障碍的躯体疾病不同，癫痫与精神障碍的时间位相更为复杂，可分为：★发作前精神障碍★发作时及发作后精神障碍★发作间歇期精神障碍其中，发作间歇期精神障碍可能是社会心理因素、异常脑电活动及癫痫发作导致的脑损伤的结果。复杂部分性发作（颞叶癫痫）患者中，精神障碍的发生率升高，包括精神病性障碍、易激惹、自我批评及抑郁等。比较常见的间歇期精神障碍为人格改变、精神分裂样症状群和情感障碍。以下为临床要点提示：1、癫痫性人格障碍主要表现为固执、自私、易激惹、自我中心、纠缠、感情肤浅、阿谀奉承、过分谦恭、思维黏滞和情绪不稳定等，有的可出现多种人格障碍及反社会行为。人格改变多见于颞叶癫痫患者，约50％颞叶癫痫患者可出现严重的人格障碍；左颞叶病灶较右颞叶病灶更易出现人格障碍和攻击行为。一般认为，癫痫性人格障碍与社会心理因素、脑器质性损害、癫痫发作类型、长期使用抗癫痫药物及病前人格特征等因素有关。2、急性精神分裂样精神病患者可出现“强制正常化”的脑电生理改变：出现精神病性症状时，脑电图原有的痫样放电明显减少，精神症状加重时脑电图完全正常，而精神症状缓解后异常脑电活动再次出现。临床症状以紧张不安、不合作、精神运动兴奋、幻觉、妄想多见，定向力一般正常。精神症状可持续数天或数周，这一期间癫痫发作大多停止。3、慢性精神分裂样精神病多隐袭起病，以妄想为首发精神症状，少数为急性或亚急性起病，临床症状类似于慢性偏执型精神分裂症，几乎所有的精神分裂症典型症状均可出现。患者常存在带有宗教性质的妄想、物理影响妄想及被动体验，幻觉以幻听为主，思维形式障碍与情感障碍同样不鲜见。间歇期精神分裂样症状群多见于颞叶癫痫。4、癫痫性情感障碍包括（1）病理性心境恶劣：为周期性的情绪改变，如急躁、苦闷、紧张不安、敌意、易激惹或出现攻击行为。患者意识清楚，能察觉到自身的情绪异常，有时通过发作性持续饮酒加以排解；（2）躁狂抑郁症样精神障碍：癫痫伴发躁狂状态较罕见，伴发抑郁则常见，双相情感障碍多见于右侧颞叶癫痫，电休克治疗效果好或在一次大发作后终止。癫痫患者伴抑郁的自杀率明显比普通人群高，癫痫患者自杀的风险率约为一般人群的5倍，其中以颞叶癫痫居多。自杀常采用服大量的抗癫痫药或自伤行为。其他还包括癫痫性遗忘综合征、癫痫性痴呆及癫痫性神经症样综合征，在此不赘述。相比于癫痫型人格，癫痫发作间歇期的精神病性症状的诊断更有难度，需加以重视。该患者尚不能完全除外共病精神分裂症谱系障碍的可能。然而，依据等级诊断原则，癫痫所致精神障碍应作为精神科疾病分类学的第一诊断；至于是否真的罹患精神分裂症，则需首先厘清癫痫的影响，如给予充分有效的抗惊厥治疗，通过进一步的后续观察方可确认。情感障碍同理。讨论本病例再次强调了诊断继发于躯体症状的精神症状的难度。虽然有研究表明，癫痫患者罹患精神障碍的比例较高，多达20-40%可出现精神症状，但在实际临床工作中很容易被忽略。原发与继发性精神病的鉴别诊断颇具挑战性。如前所述，基于精神症状与癫痫发作在宏观及局部的时间关系，患者被诊断为癫痫所致精神障碍，此类患者往往存在突出的偏执妄想，情感保留，病前性格正常，无精神分裂症家族史。与原发性精神疾病相比，间歇性精神疾病患者阴性症状通常较少，自知力更完全，整个疾病病程中并未表现出人格的退化。额叶—边缘系统神经回路缺陷是精神分裂症和癫痫共同的病因。然而，一般认为认知功能障碍和瓦解症状（主要见于精神分裂症）继发于额叶功能障碍，而幻觉妄想等阳性症状（常见于精神分裂症和潜在的颞叶癫痫）则起源于颞叶结构功能障碍。这些症状的情感方面归因于边缘系统失调。患者表现为复杂性部分发作，使其出现精神病性症状的可能性是全面性发作癫痫患者的2到3倍。其他发展为精神疾病的危险因素包括社会经济地位低、家庭环境应激及癫痫初发年龄较小。关于家庭环境应激，颞叶癫痫患儿更容易体验到与其所处环境状况相关的问题，如家庭排斥；相比于未罹患癫痫的同龄人，社交方面遇到的困难也越多。这些特征可能会影响患者建立人际关系的能力，从而进一步导致精神症状。癫痫患者攻击行为的发生率和患病率并不明确，但已有证据证明，该现象更常发生于癫痫患儿，并与精神病性症状相关。此类攻击行为表现与较低的平均智商、较低下的社会经济地位、破坏性的家庭环境、接触武器的机会与既往头外伤史相关。尽管抗精神病药可能降低癫痫发作的阈值，但其风险相对较低，这一点不应阻碍医生使用此类药物治疗癫痫所致精神病性症状。已有证据显示，抗精神病药的早期使用可缩短精神病发作的持续时间。治疗过程为进一步控制癫痫发作，医生使用了加巴喷丁和劳拉西泮，除改善癫痫症状外，也有益于情绪调节和睡眠。住院期间，加巴喷丁加量至600mg/d，每日3次，患者的攻击性相应降低。然而，患者仍存在偏执和超宗教妄想。鉴于利培酮降低癫痫发作阈值的潜在风险相对较低，同时旨在消除患者的思维异常及残余的攻击行为，患者开始使用低剂量的利培酮治疗。利培酮治疗2天后，目标症状即显著改善，患者不再使用武器保护自己。出院时，患者的异常思维内容已完全消失。结论针对癫痫患者，在繁芜丛杂的精神症状中识别及治疗精神病性症状至关重要。癫痫无疑对患者的生活质量造成了破坏性的影响，而与癫痫相关的行为紊乱危害可能更大。医生需要系统的指南，以提高自身对此类精神症状的识别。