泉州市工伤职工劳动能力鉴定表(1)

泉州市工伤职工劳动能力鉴定表（1）泉劳鉴伤字〔201〕号工伤职工姓名性别出生年月一寸彩色相片身份证号码联系电话户口所在地邮编工伤认定书编号字[200]号负伤时间负伤部位申请人姓名身份证号码与工伤职工关系用人单位名称联系电话详细地址及邮编联系人请项申事□劳动功能障碍（伤残）等级、生活自理障碍等级□及经治医院诊断结论负伤经过、诊疗过程申请人（签章）：年月日用人单位意见法定代表人（签章）：(公章)年月日（本面由申请人填写）医疗技术诊断结论根据所提供医疗资料，经临床诊查或指定医院检查，诊断为：劳动能力鉴定评审意见根据《工伤保险条例》和对／参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）分级原则及分级系列级项以及规定。建议评定：□劳动功能障碍（伤残）等级为级。□未达到劳动功能障碍等级。□生活自理障碍（护理依赖）等级为生活不能自理。□符合配置的条件，建议予以配置。□医疗卫生专家签名市劳鉴委组成成员、年月日鉴定结论市劳动能力鉴定委员会根据《工伤保险条例》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2006）规定，同意评定：□劳动功能障碍（伤残）等级为级。□未达到劳动功能障碍等级。□生活自理障碍（护理依赖）等级为生活不能自理。□符合配置的条件和相关政策法规规定。□经办：审核：年月日（本表系正背面格式，本面申请人不得填写）泉州市劳动能力鉴定委员会印制